Farmaci antinfiammatori non steroidei nel trattamento della dismenorrea primaria

Intimo

La natura polisistemica della dismenorrea determina la necessità di selezionare una vasta gamma di farmaci. Gli approcci al trattamento della dismenorrea primaria utilizzando contraccettivi orali combinati, antinfiammatori non steroidei cf

Dismenorrea - una violazione del ciclo mestruale, espressa nel dolore durante le mestruazioni e accompagnata da una vasta gamma di anomalie neuro-vegetative, metabolico-endocrine, mentali ed emotive. I termini "algomenorrea" e "algodismenorea", che ora sono considerati obsoleti, erano precedentemente utilizzati..

Secondo vari studi, la frequenza della dismenorrea varia dal 30% al 90% [1, 2], nel 10% questa condizione porta alla disabilità, interrompe l'attività sociale e quotidiana. La massima prevalenza di dismenorrea primaria si nota all'età di 20-24 anni [3, 4]. Tra gli adolescenti, la dismenorrea è una causa molto comune di saltare la scuola e disturbi della vita sociale.

Secondo ICD-10, la dismenorrea ha i seguenti codici:

  • N 94,4 dismenorrea primaria;
  • N 94.5 dismenorrea secondaria;
  • N 94.6, dismenorrea non specificata.

La dismenorrea primaria suggerisce che l'assenza di qualsiasi patologia organica, di regola, appare 1-2 anni dopo il menarca con la formazione di cicli ovulatori. Il dolore si verifica spesso entro 12 ore o con l'inizio delle mestruazioni, continua nei primi giorni, meno spesso - persiste durante le mestruazioni. I dolori di solito sono crampi in natura, ma possono essere doloranti, tiranti, scoppiando con irradiazione nel retto, nella regione delle appendici, nella vescica. In questo caso, non vengono rilevati cambiamenti patologici negli organi genitali.

La dismenorrea secondaria è un sintomo di una serie di malattie e condizioni, come fibromi uterini, endometriosi, malformazioni dell'utero e della vagina, tumori dell'utero, malattie infiammatorie, vene varicose della piccola pelvi. Per questo motivo, un esame approfondito è di fondamentale importanza per l'esclusione della patologia organica. Tuttavia, abbastanza spesso la dismenorrea agisce come una malattia patologica indipendente. Abbastanza spesso, la dismenorrea è accompagnata da malattie come distonia vegetativa-vascolare, prolasso della valvola mitrale, anomalie dello scheletro, miopia, discinesia biliare.

Si distinguono anche forme compensate e scompensate di dismenorrea. La forma compensata conserva l'intensità, la natura della sindrome del dolore e i sintomi sistemici per tutto il tempo..

Con una forma scompensata, l'intensità del dolore aumenta progressivamente nel corso degli anni e compaiono anche nuovi sintomi [5].

Le mestruazioni dolorose sono accompagnate da sintomi psico-emotivi (irritabilità, depressione, sonnolenza, insonnia, perversione del gusto e dell'olfatto), neurovegetativi (mal di testa, svenimento, tachicardia, nausea, sudorazione, bocca secca, gonfiore, gonfiore del viso), sintomi metabolici ed endocrini ( prurito della pelle, dolori articolari, gonfiore). Nella maggior parte delle ragazze moderne, vengono rivelate reazioni miste vegetativo-emotive [1, 5, 6]. Ogni secondo paziente soffre di sindrome premestruale.

La gravità della dismenorrea è valutata secondo il sistema di valutazione di E. Deligeoroglu e D.I. Arvantinos (1996) (Tabella 1).

L'eziologia della dismenorrea primaria non è chiara oggi. Attualmente, il ruolo principale nella patogenesi è assegnato ai metaboliti della cicloossigenasi, prostaglandine, trombossani, prostacicline, il cui squilibrio porta alla dismenorrea. Nella maggior parte delle donne, l'attività contrattile patologica del miometrio è dovuta alla sovrapproduzione di prostaglandine F ed E2 durante il ciclo mestruale, nonché un aumento del loro rapporto [1, 5, 7]. L'intensità del dolore mestruale e altri sintomi associati (nausea, diarrea, ecc.) È direttamente proporzionale alla concentrazione di prostaglandina rilasciata F2α e trombossani (Fig. 1) [8].

Le prostaglandine sono potenti stimolanti dell'attività contrattile del miometrio. Prostaglandine Alte F ed E2 accompagnato da vasospasmo, ischemia locale, che, a sua volta, contribuisce all'ipossia cellulare, all'irritazione delle terminazioni nervose e all'insorgenza del dolore. Sotto l'influenza delle prostaglandine, si verifica l'ischemia di altri organi e tessuti, che porta alla comparsa di sintomi sistemici. L'importante ruolo della vasopressina nello sviluppo della dismenorrea è stato ora dimostrato. Il suo aumento porta ad un aumento del numero di prostaglandine F, aumento della contrattilità dell'utero, insorgenza di dolore. L'azione della vasopressina non è bloccata dai farmaci antiprostaglandici. È stato anche dimostrato l'effetto stimolante degli estrogeni sulla sintesi delle prostaglandine, mentre si osserva un aumento del livello di estrogeni sullo sfondo di progesterone insufficiente [3, 5].

La corretta strategia di gestione per i pazienti con dismenorrea è determinata dalla diagnosi differenziale tra amenorrea primaria e secondaria. Il primo tra gli studi dovrebbe essere notato un test con farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS). Ricerca E.V. Uvarova et al. ha mostrato i meriti del test con nimesulide [9].

Tuttavia, una vasta gamma di farmaci antinfiammatori non steroidei può essere utilizzata per i test: indometacina, ibuprofene, ketorolac, diclofenac [3, 6]. Lo schema di campionamento è il seguente: il paziente è invitato a valutare in modo indipendente la gravità del dolore secondo un sistema a 4 punti sullo sfondo di un'assunzione di FANS di 5 giorni, in cui 0 punti sono assenti e 3 punti sono la massima gravità del dolore. Per una valutazione più accurata del dolore sulla scala analogica visiva (TUO), vengono forniti i valori decimali. La dinamica dei cambiamenti nel dolore nel primo giorno del test è stimata 30, 60, 120 e 180 minuti dopo l'assunzione della 1a pillola (100 mg), quindi ogni 3 ore prima di prendere la pillola successiva fino al sonno. Nei successivi 4 giorni, il paziente è invitato a prendere il farmaco 1 compressa 3 volte al giorno, indipendentemente dal regime alimentare, valutando la gravità del dolore una volta al mattino. Si consiglia di effettuare una valutazione medica dell'effetto analgesico del farmaco il 6 ° giorno del test (Fig. 2 e 3). Insieme al riempimento sequenziale della scala del dolore, i pazienti sono invitati a registrare contemporaneamente la tolleranza del farmaco e le peculiarità delle manifestazioni vegetoneurotiche e psicoemotive della dismenorrea compilando il "calendario vegetativo". L'esecuzione di questo test consente di scegliere l'esame e il trattamento più ottimali per i pazienti con dismenorrea.

Una significativa riduzione dell'intensità del dolore e dei sintomi sistemici nelle prime 3 ore, pur mantenendo un effetto positivo nei giorni seguenti, indica dismenorrea primaria dovuta a iperprostaglandinemia.

La conservazione o l'intensificazione del dolore entro il 3o giorno con una successiva diminuzione entro il 5o giorno è caratteristica dell'endometriosi genitale. Il processo infiammatorio è caratterizzato da una naturale diminuzione del dolore e quindi dalla ripresa e dalla conservazione del dolore.

L'assenza dell'effetto analgesico dei FANS è osservata nelle malformazioni genitali, nonché in violazione della sintesi e della ricezione di oppioidi endogeni nelle ragazze con disturbi psicosomatici.

La corretta interpretazione del campione consente al medico di esplorare le ulteriori tattiche di esame, compresa la necessità di utilizzare metodi diagnostici invasivi (isteroscopia, laparoscopia).

Di grande importanza nella valutazione del tipo di dismenorrea è la determinazione delle caratteristiche dello stato vegetativo (simpatico, parasimpatico, misto). La determinazione di vari tipi di risposta è valutata dalle manifestazioni vegetative usando le mappe dei sintomi, che successivamente ti permettono di scegliere il giusto trattamento terapeutico (tabella 2).

Un ruolo importante nella diagnosi di dismenorrea è dato alla determinazione del livello di magnesio sierico, una carenza che si osserva nel 70% di questa categoria di pazienti.

Determinare il livello di estrogeni e progesterone alla vigilia delle mestruazioni consente di regolare i disturbi ormonali. Secondo la teoria ormonale, la presenza di dismenorrea è spiegata da una maggiore quantità di estrogeni in un contesto di mancanza di progesterone.

La terapia di base per la dismenorrea primaria dipende dalla gravità della malattia e mira principalmente all'eliminazione della sindrome del dolore, nonché alla correzione dello stato vegetativo e mentale.

Un ruolo importante è dato all'osservazione del regime "sonno / lavoro / riposo", la regolazione della dieta con la predominanza di alimenti facilmente digeribili e ricchi di vitamine nei giorni perimestrali. La riflessoterapia, la magnetoterapia, il trattamento fisioterapico (terapia con amplipulse, terapia diadinamica) hanno un buon effetto [5].

Gli effetti psico-neurotropici nella dismenorrea devono essere effettuati tenendo conto della variante identificata del funzionamento del sistema nervoso centrale (SNC).

La terapia principale per la dismenorrea primaria include la nomina di inibitori delle prostaglandine (farmaci antinfiammatori non steroidei selettivi) con una lieve forma di dismenorrea, la predominanza del tono misto e parasimpatico del sistema nervoso autonomo. Con dismenorrea moderata e una predominanza del tono simpatico sullo sfondo dell'anovulazione, i gestageni vengono aggiunti alla terapia, oltre a migliorare la circolazione cerebrale e i farmaci nootropici.

Con l'ipomagnesemia, i preparati di magnesio sono inclusi nel complesso di trattamento.

Nella dismenorrea grave e nella predominanza parasimpatica del sistema autonomo, viene mostrata la nomina di contraccettivi orali combinati (COC) in combinazione con terapia antiomotossica, che occupa un posto meritato nella correzione dei disturbi del sistema analgesico..

I contraccettivi orali combinati possono essere raccomandati per il trattamento della dismenorrea primaria se questo è coerente con i piani riproduttivi della donna e può essere una terapia di prima linea per alcune donne [10]. La prova di efficacia nella dismenorrea primaria corrisponde al livello I (A) [11].

L'uso di contraccettivi orali combinati, così come i progestinici, porta a una diminuzione del livello di estrogeni e, di conseguenza, alle prostaglandine, che a loro volta portano a una riduzione della gravità del dolore. Questi gruppi di farmaci influenzano anche direttamente la sintesi delle prostaglandine da parte dell'endometrio, abbassando la soglia di eccitabilità delle cellule muscolari lisce.

Secondo gli standard internazionali, i FANS sono farmaci di prima linea per la dismenorrea primaria e hanno un'efficacia dimostrata di livello I (A) [10]. La combinazione di contraccettivi orali combinati con FANS aumenta l'efficacia del trattamento della dismenorrea primaria [8].

Una combinazione efficace con i farmaci antiprostaglandinici è l'uso della vitamina E, che è coinvolta nel rilascio di endorfine dalle strutture ipotalamo-ipofisarie.

L'uso di complessi vitaminico-minerali contenenti magnesio consente di eliminare i disturbi vegetativi, mentali ed emotivi.

In precedenza abbastanza spesso, con l'obiettivo di alleviare il dolore, ai pazienti venivano prescritti farmaci antispasmodici. Ad oggi, è stato dimostrato che i farmaci del gruppo di antispasmodici per dismenorrea primaria non sono un metodo farmacoterapeutico efficace e non sono inclusi negli standard di trattamento internazionali [8, 10–13].

Uno studio multicentrico (11 centri), in doppio cieco, randomizzato di efficacia comparata e sicurezza di 80 mg di drotaverina e 400 mg di ibuprofene nella dismenorrea primaria ha incluso 345 donne, la durata dello studio è stata di 9 mesi. In questo studio, l'ibuprofene ha dimostrato di essere più efficace nel trattamento della dismenorrea primaria rispetto alla drotaverina [14].

Secondo lo studio, la gravità dell'effetto analgesico dell'ibuprofene è stata del 68,6% e della drotaverina - 31,4% (secondo un sondaggio condotto su donne che hanno valutato l'efficacia dei farmaci come buona ed eccellente (Fig. 4) [14].

Allo stato attuale, l'ibuprofene è riconosciuto come il gold standard nel trattamento della dismenorrea primaria, che è raccomandato per l'uso come farmaco di confronto in studi clinici randomizzati per farmaci di nuova sintesi [8].

Nessuno dei FANS appena apparsi ha superato l'ibuprofene in termini di efficacia nei sintomi della dismenorrea primaria secondo studi comparativi e meta-analisi [8, 15–18].

Tra tutti i FANS studiati, il rapporto rischio / beneficio per la dismenorrea primaria è il migliore per l'ibuprofene [19]. L'ibuprofene sopprime la produzione di prostaglandine nell'endometrio al livello caratteristico del normale ciclo mestruale e non influisce sulle fasi dello sviluppo dell'endometrio [8]. L'ibuprofene ha non solo un effetto periferico, ma anche un analgesico centrale [20].

L'ibuprofene, in particolare la forma di ibuprofene sodico diidrato, ha un profilo di sicurezza favorevole in relazione al tratto gastrointestinale, come evidenziato dai dati di ricerca [21], mostrati in Fig. 5.

Si raccomandano due regimi di dosaggio: terapeutico - 1 compressa (400 mg) per dose, non più di 3 compresse al giorno, iniziare il primo giorno dell'inizio del dolore e profilattico - 1 compressa per dose 2-3 volte al giorno, prendendo il farmaco iniziare 1-2 giorni prima della data delle mestruazioni o ai primi sintomi dell'inizio del sanguinamento e continuare ad essere assunto per i primi 2-3 giorni del ciclo mestruale [3, 13].

Pertanto, l'ibuprofene, che inibisce la sintesi delle prostaglandine E, è più adatto per il trattamento della dismenorrea primaria.2 e F, responsabile dello sviluppo dei sintomi della dismenorrea primaria. L'effetto rapido è facilitato dall'uso della forma di ibuprofene sodico diidrato, la cui massima concentrazione nel sangue viene raggiunta dopo 30–35 minuti. Una compressa contenente 400 mg di ibuprofene - questa particolare dose singola ha confermato un alto profilo di efficacia in studi clinici randomizzati, controllati con placebo, anche in caso di dolore intenso [17].

La natura polisistemica della dismenorrea determina la necessità di selezionare una vasta gamma di farmaci. Tuttavia, è necessario tener conto principalmente della necessità di una diagnosi differenziale approfondita e dell'esclusione della patologia organica. L'errore principale nella gestione dei pazienti con una forma secondaria di dismenorrea è l'osservazione e il trattamento a lungo termine dei farmaci per il dolore senza tener conto della presenza di malattie del sistema riproduttivo. Il trattamento efficace della dismenorrea primaria consiste nella nomina di preparati antiprostaglandinici (FANS), correzione dei disturbi metabolici e miglioramento del sistema nervoso centrale [3, 22-25].

Letteratura

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A. Z. Khashukoeva 1, dottore in scienze mediche, professore
S. A. Hlynova, candidato di scienze mediche
M.V. Burdenko, candidato alle scienze mediche
M.R. Narimanova

GBOU VPO RNIMU li. N.I. Pirogova, Ministero della Salute della Federazione Russa, Mosca

Astratto Il carattere polisistemico della dismenorrea causa la necessità di applicare un'ampia gamma di preparati medicinali. Approcci al trattamento della dismenorrea primaria con contraccettivo orale combinato, agente antinfiammatorio non steroideo, preparati vitaminici e minerali.

dismenorrea

La dismenorrea è un processo patologico caratterizzato da un forte dolore durante le mestruazioni, assente per tutto il resto del ciclo. Esistono due tipi di disturbi: dismenorrea primaria e dismenorrea secondaria. La dismenorrea primaria viene diagnosticata nei casi in cui non vengono identificate le cause delle mestruazioni dolorose. La dismenorrea si sviluppa nel 45-60% delle donne in età fertile. Per la prima volta, la dismenorrea può verificarsi nel primo ciclo mestruale ovulatorio, riducendo significativamente il livello di attività vitale e la capacità lavorativa di una donna. La dismenorrea è più comune nelle donne con un fisico astenico, incline alla perdita di coscienza, altamente eccitabile. La malattia è anche caratteristica dei pazienti con distonia vegetovascolare e sindrome asteno-nevrotica..

Dismenorrea primaria

La dismenorrea primaria è una violazione funzionale del ciclo mestruale, non causata da processi patologici negli organi pelvici. La dismenorrea primaria si sviluppa nell'adolescenza e può verificarsi sia durante il primo ciclo mestruale che 1-3 anni dopo l'inizio delle mestruazioni. Di norma, il dolore con tale dismenorrea è tollerabile, con l'età, le sensazioni dolorose possono intensificarsi. In accordo con la natura e la gravità del dolore nella dismenorrea primaria, si distinguono due forme: dismenorrea compensata e non compensata.

La dismenorrea compensata è caratterizzata dall'invariabilità del dolore nel tempo, mentre la dismenorrea non compensata è caratterizzata da un aumento del dolore nel tempo. Di norma, nella seconda forma di dismenorrea, i pazienti non possono fare a meno di cure mediche qualificate.

Il dolore con dismenorrea può apparire 1-2 giorni prima delle mestruazioni attese e persistere anche durante i primi giorni del ciclo mestruale. Nella maggior parte dei casi, con dismenorrea, i dolori sono crampi, dolori, tiri. In rari casi, ci sono dolori di natura esplosiva, che si irradiano al retto, alla regione della vescica, alle appendici.

Dismenorrea secondaria

La dismenorrea secondaria è un processo patologico causato da un funzionamento alterato degli organi pelvici, processi infiammatori, malattie ginecologiche. La dismenorrea secondaria viene di solito diagnosticata nei pazienti dopo 30 anni. La dismenorrea secondaria si verifica nel 27-33% dei casi del numero totale di malattie diagnosticate, ha un carattere più complesso. Con dismenorrea secondaria, il periodo di perdita della salute del paziente aumenta in modo significativo. Il dolore inizia circa un giorno prima delle mestruazioni previste. Questo tipo di dismenorrea è caratterizzato da un forte sanguinamento mestruale con presenza di un gran numero di coaguli, forte dolore nella regione lombare.

Dismenorrea: cause della malattia

Nella dismenorrea primaria, le cause dello sviluppo del disturbo possono essere di natura fisiologica o psicologica. Nella dismenorrea, la causa del dolore può essere la produzione di PGE2 (prostaglandina E2) e PGE2-alfa (prostaglandina E2-alfa), che contribuiscono alla riduzione della muscolatura liscia e aumentano il dolore. Nella forma primaria di dismenorrea, le cause possono risiedere nella violazione dello sfondo ormonale.

Il motivo psicologico per lo sviluppo e l'intensificazione del dolore durante la dismenorrea durante le mestruazioni è la paura del dolore del paziente. Quindi, l'aspettativa del dolore aggrava la sua percezione.

Nella forma secondaria di dismenorrea, le cause della violazione possono essere:

  • Espansione delle vene pelviche;
  • Malattie infiammatorie degli organi pelvici;
  • Tumori degli organi pelvici;
  • Processi adesivi dopo l'intervento chirurgico;
  • Endometriosi;
  • displasia
  • Disturbi ormonali nel corpo;
  • Dispositivo intrauterino;
  • Malattie trasmesse sessualmente.

Dismenorrea: sintomi del disturbo

Ciascuna delle forme di dismenorrea è caratterizzata da un complesso di sintomi, in base al quale viene fatta una diagnosi. Nella forma primaria di dismenorrea, i sintomi compaiono come segue:

  • Dolori di diversa natura;
  • Nausea, vomito, vertigini, debolezza generale;
  • Febbre;
  • Macchie rosse sulla pelle delle mani, del collo, del viso;
  • Stipsi
  • Disturbi del ritmo cardiaco;
  • Disturbi del sonno, insonnia.

Questi sintomi di dismenorrea sono causati da un aumento dei livelli degli ormoni adrenalina, dopamina, noradrenalina e determinano il tipo adrenergico di dismenorrea.

Inoltre, con dismenorrea, i sintomi possono essere dovuti a un aumento del livello dell'ormone serotonina, che porta a:

  • Riduzione della frequenza cardiaca;
  • Vomito, diarrea;
  • Temperatura corporea inferiore.

Questi sintomi determinano il tipo parasimpatico di dismenorrea..

Con dismenorrea secondaria, i sintomi possono essere integrati dai sintomi della malattia di base, che provoca periodi dolorosi.

In alcuni casi di dismenorrea, il sintomo è un rapporto doloroso..

Diagnosi di dismenorrea

I principali metodi per diagnosticare la dismenorrea sono il quadro clinico e le lamentele del paziente riguardo alle sensazioni dolorose caratteristiche. Inoltre, per escludere possibili cause dello sviluppo di dismenorrea, un'ecografia degli organi pelvici, uno striscio, un'analisi dello stato ormonale, un'isteroscopia (l'esame delle pareti dell'utero utilizzando un dispositivo speciale, rivela eventuali anomalie intrauterine, viene eseguita in un ospedale), laparoscopia (esame degli organi addominali utilizzando uno speciale dispositivi, intervento chirurgico, che viene effettuato in un ospedale).

Dismenorrea: trattamento della malattia

Con dismenorrea, il trattamento può essere conservativo (con farmaci) e radicale (con metodi chirurgici). In caso di dismenorrea, il trattamento con metodi conservativi ha lo scopo di arrestare il dolore e di eliminarne le cause. In alcuni casi, viene utilizzato il trattamento sintomatico della dismenorrea..

Esistono tre tipi di trattamento farmacologico per la dismenorrea:

  • Gestageni: un gruppo di ormoni che contribuiscono al rinnovamento dei tessuti della mucosa uterina, rilassando i muscoli dell'utero, regolando la formazione di estrogeni;
  • Contraccettivi ormonali - nella maggior parte dei casi con dismenorrea, vengono utilizzati contraccettivi orali combinati, che sopprimono l'ovulazione e aiutano a ridurre la produzione di prostaglandine. Di conseguenza, la pressione intrauterina diminuisce, l'ampiezza e la frequenza delle contrazioni dei muscoli uterini diminuiscono, il che aiuta ad eliminare il dolore;
  • Farmaci antinfiammatori non steroidei - sono prescritti a pazienti che, per determinate ragioni, sono controindicati nei progestinici e nella terapia ormonale. Con dismenorrea, il trattamento con questo tipo di farmaco è temporaneo (solo durante le mestruazioni), in contrasto con OK e progestinici, che vengono assunti su base continuativa.

I metodi chirurgici sono usati solo per endometriosi acuta, processi infiammatori degli organi genitali, difetti nella struttura degli organi genitali (canale cervicale stretto).

Algodismenorea - sintomi e trattamento

Che cos'è l'algodismenorea? Le cause, la diagnosi e i metodi di trattamento saranno discussi nell'articolo della dott.ssa Alikhanova Evgenia Sergeevna, ostetrica con esperienza di 8 anni.

Definizione della malattia. Cause della malattia

Algodismenorea (dismenorrea) - dolore nell'area pelvica durante le mestruazioni.

Normalmente, durante le mestruazioni, una donna non dovrebbe provare forte dolore. Il sanguinamento mestruale può essere accompagnato da dolore sordo e / o disagio non intenso, facilmente tollerabile, una sensazione di "pesantezza" nell'addome inferiore. Se la sindrome del dolore è grave, provoca una diminuzione della capacità lavorativa e richiede la nomina di antidolorifici: la condizione è patologica e si chiama algodismenorea o dismenorrea.

La dismenorrea occupa una posizione di leadership tra le malattie ginecologiche delle donne in età riproduttiva. La frequenza di questa patologia varia dal 43 al 90%, a seconda dell'età [1] [2]. Gli indicatori della sua prevalenza sono spesso sottovalutati, che è associato alla percezione delle donne del dolore durante le mestruazioni come variante della norma.

Attualmente, la dismenorrea è divisa in primaria e secondaria, a seconda della causa della sua insorgenza. Le cause dell'algodismenorea primaria includono:

  • iperprostaglandinemia (rilascio di sostanze simili agli ormoni - prostaglandine, che sono coinvolte nelle contrazioni uterine);
  • iperestrogenemia (aumento dei livelli di estrogeni);
  • insufficienza della fase luteale (il periodo del ciclo mestruale dall'ovulazione al sanguinamento mestruale);
  • fattori neuropsicogeni;
  • labilità del sistema nervoso con diminuzione della soglia di sensibilità;
  • carenza di magnesio;
  • sindrome della displasia sistemica del tessuto connettivo (un'anomalia dello sviluppo del tessuto connettivo, che è caratterizzata da difetti nella sua sostanza di base e nelle fibre di collagene).

Importanti fattori di rischio per lo sviluppo della dismenorrea primaria sono:

  • prima età dell'inizio delle mestruazioni (prima degli 11 anni);
  • un ciclo mestruale più lungo (più di 45 giorni negli adolescenti e più di 38 giorni nelle donne in età riproduttiva);
  • eredità;
  • fumo.

La dismenorrea primaria si sviluppa spesso entro 1,5-2 anni dopo il primo sanguinamento mestruale, che coincide con il momento dell'inizio dei cicli ovulatori.

L'algodismenorea secondaria può essere considerata come un sintomo che si verifica in presenza di tali condizioni patologiche:

  • endometriosi (proliferazione della mucosa interna dell'utero oltre questa membrana);
  • malformazioni degli organi genitali: utero bicorno o sella, setto intrauterino, raddoppio dell'apparato genitale, ecc.;
  • malattie infiammatorie degli organi pelvici;
  • aderenze nel bacino;
  • tumori genitali (ad es. fibromi uterini sottomucosi);
  • contraccezione intrauterina;
  • vene varicose del bacino;
  • Sindrome di Allen-Masters (una malattia causata dalla rottura dei legamenti uterini è accompagnata da congestione venosa e vene varicose).

La dismenorrea secondaria è più comune nelle donne di età superiore ai 30 anni.

Un ruolo significativo nello sviluppo della dismenorrea è svolto da fattori mentali associati alla suscettibilità al dolore [3]. L'intensità e la natura della sensazione di dolore dipendono da una serie di fattori: il tipo di attività nervosa autonoma, l'umore psicologico, il background emotivo, l'ambiente.

I fattori di rischio includono anche: mancanza di peso corporeo, mancanza di una buona alimentazione, duro lavoro fisico, sport professionali, ipotermia, malattie infettive, lesioni, stress cronico, interventi chirurgici sui genitali. Si nota una predisposizione ereditaria allo sviluppo della dismenorrea.

Sintomi di Algodismenorea

Di norma, il dolore è crampo in natura, può essere doloroso e / o scoppiare, diffondendosi all'interno della coscia, del retto e della schiena.

Il dolore appare immediatamente all'inizio delle mestruazioni (almeno due giorni prima dell'inizio) e dura non più di due giorni o si interrompe nelle prossime ore. Tuttavia, la natura del dolore pelvico con dismenorrea, la sua intensità e durata possono essere diverse. Nel tempo, è possibile intensificare il dolore, aumentarne la durata, diminuire o mancanza di reazione ai farmaci di diversi gruppi farmacologici, che sono già sistematicamente assunti.

Oltre al dolore durante l'algodismenorrea, possono comparire altri sintomi: debolezza generale, nausea, vomito, mal di testa, vertigini, mancanza di appetito, secchezza delle fauci, gonfiore, sensazione di gambe "di cotone", svenimento e altri disturbi emotivi e autonomi. La dismenorrea interrompe il sonno e l'accumulo di affaticamento può aumentare l'impatto negativo del dolore sulle attività della vita quotidiana, quindi la dismenorrea è definita come un complesso di sintomi che, oltre al dolore pelvico, include una vasta gamma di disturbi neuro-vegetativi, metabolici ed endocrini nel corpo durante le mestruazioni.

In base al tipo di disturbi dello stato neurovegetativo nella dismenorrea, si distinguono due opzioni.

Il primo è la predominanza del tono vegetativo simpatico. Con questa opzione, le mestruazioni dolorose sono accompagnate da forti mal di testa come emicrania, nausea, febbre con brividi o tremore interno, sensazione di calore, sudorazione e comparsa di macchie rosse sul collo sotto forma di una collana vascolare. Ci possono essere dolore al cuore e palpitazioni cardiache, debolezza generale, vertigini, coliche o costipazione intestinali, minzione rapida. Pallore di pelle e acrocianosi (colore cianotico della pelle), pupille dilatate, spesso disturbi del sonno, tra cui insonnia, cambiamenti dell'umore (tensione interna e ansia, insicurezza, paure ossessive, depressione) sono talvolta annotati..

La seconda opzione è la predominanza del tono parasimpatico autonomo: oltre al dolore pelvico, si verifica il vomito, la salivazione aumenta, il polso diventa meno frequente, la pelle diventa pallida e compaiono attacchi di asma. Sono possibili crampi e svenimenti, specialmente nelle stanze soffocanti. Spesso c'è un notevole aumento del peso corporeo alla vigilia delle mestruazioni, gonfiore del viso e degli arti, comparsa di prurito, gonfiore e diarrea, sonnolenza, restringimento delle pupille, abbassamento della temperatura corporea e ipotensione (abbassamento della pressione sanguigna).

La dismenorrea è spesso combinata con malattie di altri organi e sistemi, ad esempio:

  • distonia neurocircolatoria (una malattia manifestata da disturbi cardiovascolari, respiratori, scarsa tolleranza allo stress ed esercizio fisico);
  • prolasso della valvola mitrale (rilassamento di una o entrambe le cuspidi della valvola mitrale del cuore);
  • discinesia biliare (alterata motilità della cistifellea);
  • miopia;
  • scoliosi;
  • piedi piatti [4].

Patogenesi dell'Algodismenorea

Il meccanismo del dolore nella dismenorrea è associato all'irritazione delle terminazioni nervose a causa dell'ischemia locale (diminuzione dell'afflusso di sangue) sotto l'influenza di una marcata attività contrattile dell'utero e del vasospasmo [5].

Le cause dell'algodismenorea primaria non sono ben comprese, ci sono diverse teorie sul suo sviluppo. Una teoria generalmente accettata è la relazione della dismenorrea con le prostaglandine, che si formano dai fosfolipidi delle membrane delle cellule morte dell'endometrio mestruante. Le prostaglandine sono un gruppo di sostanze lipidiche fisiologicamente attive che contribuiscono alle contrazioni uterine e aumentano il dolore e aumentano anche il sanguinamento mestruale dovuto alla distruzione piastrinica e alla vasodilatazione. Un'aumentata concentrazione di prostaglandine nel sangue e, di conseguenza, l'accumulo di potassio e sali di calcio negli organi e nei tessuti può causare ischemia, che porta alla comparsa di sintomi come mal di testa, vomito, diarrea, sudorazione, tachicardia, ecc. [6]

Secondo la teoria ormonale, la dismenorrea è spiegata dall'azione eccessiva di estrogeni con progesterone insufficiente [7]. Gli estrogeni sono ormoni sessuali femminili prodotti nelle ovaie. Sono in grado di stimolare la sintesi e / o il rilascio di prostaglandine e vasopressina (un ormone che regola l'equilibrio dei liquidi nel corpo).

Uno dei possibili meccanismi per lo sviluppo dell'algodismenorea è anche una violazione del sistema di perossidazione lipidica e protezione antiossidante.

Una sindrome del dolore ricorrente mensile, data la gravità del dolore e i disturbi vegetativi-emotivi associati, consente di definire la dismenorrea come stress emotivo. Pertanto, oggi l'algodismenorea è considerata una sindrome da disadattamento, che si basa su un circolo vizioso: i fattori di stress disturbano la funzione di varie parti del sistema nervoso e portano a disturbi della regolazione autonomica; di conseguenza, il contenuto di sostanze biologicamente attive nel corpo cambia, il che da un lato migliora le contrazioni uterine e dall'altro irrita i recettori del dolore. Inoltre, il dolore agisce anche come fattore di stress e aggrava i disturbi funzionali..

La dismenorrea secondaria ha gli stessi meccanismi patofisiologici del primario, ma l'inizio del processo patologico è associato a una causa organica.

Classificazione e fasi di sviluppo dell'algodismenorea

Secondo il fattore eziologico, secondo la classificazione moderna, si distinguono tre forme di dismenorrea:

  • primario - caratterizzato dall'assenza di alterazioni patologiche organiche e anatomiche nei genitali;
  • secondario - necessariamente associato a patologia organica e / o cambiamenti anatomici negli organi dell'apparato genitale;
  • non specificato [8].

Esiste anche una classificazione della dismenorrea in gravità. La gravità è determinata dai criteri sviluppati nel 1996 dagli scienziati greci E. Deligeoroglu e D.I. Arvantinos [6] [9].

La prima gravità della dismenorrea è caratterizzata da mestruazioni con indolenzimento moderato senza sintomi sistemici, mentre le prestazioni non sono compromesse e l'uso di analgesici è raramente richiesto.

Il secondo grado - mestruazioni con forte dolore, accompagnate da alcuni sintomi metabolici ed endocrini e neurovegetativi, prestazioni compromesse e necessità di analgesici.

Il terzo grado - forte dolore durante le mestruazioni, un complesso di sintomi metabolico-endocrini e neuro-vegetativi con disabilità, mentre c'è un'inefficienza nell'assunzione di alcuni analgesici.

Tabella 1. Criteri di gravità per dismenorrea

GravitàPrestazioni del pazienteSintomi sistemiciEfficacia analgesica
0 gradi - mestruazioni indoloreNon ridottoSono assentiAnalgesici non richiesti
Grado - lieve dolore durante le mestruazioniRaramente ridottoSono assentiGli analgesici sono raramente richiesti.
II grado - mestruazioni con forte doloreModeratamente ridottosingoloL'assunzione di analgesici è necessaria e dà un buon effetto.
III grado - si osservano forti dolori durante le mestruazioni, sintomi autonomici (mal di testa, affaticamento, nausea, diarrea, ecc.)Nettamente ridottoSi verificano frequentementeGli analgesici non sono molto efficaci.

Secondo il grado di compensazione, la dismenorrea viene compensata e scompensata. Nei casi in cui non vi è progressione dei sintomi della malattia nel tempo, la dismenorrea è considerata compensata. Quando i sintomi e / o la gravità aumentano, scompensati.

Complicanze di Algodismenorea

Intenso dolore pelvico periodico, gravi sintomi sistemici peggiorano significativamente la qualità della vita e portano a disabilità permanente. Sullo sfondo dell'esaurimento del sistema nervoso, della sindrome astenica, si sviluppa una maggiore stanchezza, le funzioni cognitive sono compromesse, la memoria peggiora. Possibile disadattamento sociale, formazione di condizioni nevrotiche, disturbi psicopatici e depressione.

La dismenorrea secondaria può progredire fino al dolore pelvico cronico, cioè non è più periodica, ma permanente. C'è dolore durante il rapporto sessuale (dispareunia), che comporta una diminuzione della libido, fino all'abbandono delle relazioni sessuali, che migliora lo stato di depressione.

Nel tempo, i pazienti con dismenorrea primaria a lungo termine sperimentano spesso processi iperplastici del sistema riproduttivo (associati alla proliferazione di elementi strutturali del tessuto): iperplasia endometriale, fibromi uterini, endometriosi genitale.

In assenza di diagnosi e trattamento della malattia di base con dismenorrea secondaria, è possibile lo sviluppo di complicanze come l'anemia da carenza di ferro cronica, infertilità e neoplasie maligne degli organi pelvici. La malattia più insidiosa, manifestata da dismenorrea secondaria, è l'endometriosi, caratterizzata dalla crescita dell'endometrio oltre il rivestimento interno dell'utero. L'endometriosi è una malattia benigna, tuttavia l'assenza di terapia porta a conseguenze estremamente avverse e spesso richiede un trattamento chirurgico.

Un'esacerbazione delle malattie infiammatorie croniche degli organi pelvici può essere complicata da un ascesso tubo-ovarico (malattia infettiva-infiammatoria purulenta acuta, in cui l'ovaio e la tuba di Falloppio si fondono con la formazione di una cavità piena di contenuto purulento) e la peritonite pelvica (infiammazione del peritoneo pelvico), che è un'indicazione di emergenza trattamento chirurgico fino alla rimozione dell'utero e delle appendici.

L'adesione nella pelvi e nella cavità addominale, oltre a un'alta frequenza di infertilità, è pericolosa per lo sviluppo di ostruzione intestinale adesiva [1] [4] [7] [8].

Diagnosi di Algodismenorea

La diagnosi della malattia si basa sui sintomi clinici (reclami dei pazienti), sull'anamnesi (storia medica e vita) e sui metodi di ricerca di laboratorio e strumentali.

Per oggettivare il dolore, in vista della valutazione soggettiva della percezione, viene utilizzata la scala VAS (Visual Analogue Scale, VAS - Visual Analogue Scale). YOURS è un metodo sensibile per quantificare il dolore, che rappresenta una gradazione del dolore da 0 (nessun dolore) a 10 (dolore insopportabile) e per valutare la versatilità del dolore, tenendo conto non solo della sua intensità [10].

Per valutare la componente sensoriale ed emotiva dell'algodismenorea, viene utilizzato il questionario sul dolore McGill. Quando esaminano un paziente, prestano attenzione alla gravità della crescita dei capelli, alla presenza di acne, strie (fasce di stiramento della pelle), segni di displasia del tessuto connettivo. Uno studio obbligatorio delle ghiandole mammarie, che verifica la presenza di secrezioni dai capezzoli.

Nelle ragazze adolescenti, è necessaria la valutazione di Tanner sullo sviluppo sessuale. Determina l'indice di massa corporea, la circonferenza della vita. Assicurati di eseguire un esame vaginale-addominale.

In alcuni casi, viene eseguito un esame rettomedominale bimanuale, ad esempio, se si sospetta un'endometriosi retro-cervicale: i fuochi ectopici dell'endometrio crescono nello spazio rettovaginale, che è accompagnato da un forte dolore durante le mestruazioni (se non trattato, può trasformarsi in dolore pelvico cronico).

I metodi di ricerca di laboratorio includono:

  • esame microscopico di uno striscio dalla vagina e dal canale cervicale;
  • esame citologico di uno striscio da exo- ed endocervice (striscio su cellule atipiche dalla superficie esterna della cervice e del canale cervicale);
  • un esame del sangue per gli ormoni (estradiolo e progesterone 3-5 giorni prima delle mestruazioni previste);
  • studio del siero del sangue sul contenuto di oligoelementi: calcio (Ca), ferro (Fe), magnesio (Mg);
  • determinazione dei livelli ematici di CA-125 (una proteina oncomarker, utilizzata anche nella diagnosi di endometriosi).

Se si sospetta una dismenorrea secondaria associata a malattie infiammatorie degli organi riproduttivi, vengono esaminate le infezioni a trasmissione sessuale (papillomavirus, gonococco, tricomonadi, clamidia, micoplasma, citomegalovirus, virus dell'herpes simplex di tipo 1 e 2), un esame del sangue generale e determinazione del livello Proteina plasmatica C reattiva.

Dai metodi di ricerca strumentale, può essere raccomandato l'esame ecografico degli organi pelvici e delle ghiandole mammarie. Se ci sono prove, viene anche eseguito un esame di risonanza magnetica degli organi pelvici (per confermare la presenza di cisti ovariche endometrioidi, escludere malformazioni dell'apparato genitale). In alcuni casi, la laparoscopia diagnostica e terapeutica può essere raccomandata, ad esempio, con dolore pelvico generalizzato grave, presenza di formazioni volumetriche nelle ovaie. Possono essere raccomandate consultazioni di specialisti medici: terapista (pediatra), neurologo, psicoterapeuta, fisioterapista, chirurgo.

Per la diagnosi differenziale della dismenorrea primaria e secondaria, viene utilizzato un test diagnostico con farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS). Se durante l'assunzione di FANS durante le mestruazioni dolorose, c'è una rapida diminuzione della gravità del dolore e dei sintomi correlati nelle prime tre ore, la causa del dolore è molto probabilmente l'algomenorrea primaria. La persistenza o l'intensificazione del dolore nel secondo o terzo giorno delle mestruazioni con il successivo indebolimento della loro intensità entro il quinto giorno del test indica dismenorrea secondaria. In questo caso, è necessario escludere una malattia come l'endometriosi.

I fattori che consentono di sospettare l'endometriosi in presenza di dismenorrea includono anche:

  • aumento della prontezza allergica del corpo e ipersensibilità a farmaci, prodotti alimentari, cosmetici (asma, diatesi, neurodermite);
  • alto indice infettivo;
  • sintomi disurici (minzione rapida e dolorosa), coincidenti con le mestruazioni, aventi natura ciclica;
  • predisposizione genetica (nelle ragazze le cui madri hanno sofferto di endometriosi, il rischio del suo rilevamento è aumentato di 2,2 volte).

L'assenza di effetto anestetico durante un test diagnostico con FANS può essere osservata con malformazioni genitali e tratti psicopatici della personalità.

Una riduzione del dolore da due a tre giorni e dal quarto giorno, la ripresa del dolore può indicare la presenza di malattie infiammatorie degli organi pelvici. La dismenorrea secondaria può essere sospettata in pazienti che non rispondono alla terapia con FANS e contraccettivi orali combinati.

Trattamento di Algodismenorrea

Gli approcci al trattamento della dismenorrea primaria e secondaria sono fondamentalmente diversi.

Nel trattamento dell'algodismenorrea primaria, i farmaci di prima linea sono farmaci antinfiammatori non steroidei, gestageni (derivati ​​sintetizzati del progesterone) e contraccettivi orali combinati (COC) [11] [12] [13]. L'uso di base dei FANS per il trattamento della dismenorrea primaria si basa sul loro meccanismo d'azione, che consiste nella capacità di sopprimere l'enzima, la cicloossigenasi, che è coinvolto nella sintesi delle prostaglandine dall'acido arachidonico. L'uso di farmaci antiprostaglandici porta a una riduzione del dolore in quasi l'80% delle donne con dismenorrea [7] [14] [15] [16]. I principali farmaci e FANS per l'inizio del trattamento della dismenorrea primaria:

  • indometacina: per via orale, 25 mg 3 volte al giorno per 5-7 giorni;
  • diclofenac (Voltaren): per via orale, 50 mg 1-3 volte al giorno per 5-7 giorni;
  • diclofenac: per via orale a 75 mg 1-2 volte al giorno o per via rettale a 50 mg 2 volte al giorno per 5-7 giorni;
  • celecoxib ("Celebrex"): all'interno di 200 mg 2-3 volte al giorno per 5-7 giorni;
  • nimesulide: per via orale, 100 mg 2 volte al giorno per 5-7 giorni;
  • acido acetilsalicilico: 500 mg per via orale una volta al giorno per 5 giorni;
  • Ketoprofene: dentro 100 mg o per via intramuscolare 5% - 2,0 ml 1 volta al giorno per 3-5 giorni;
  • meloxicam: per via orale, 15 mg una volta al giorno per 5-7 giorni.

Durante il trattamento dei FANS, l'osservazione da parte di un ostetrico-ginecologo deve essere effettuata durante tre cicli mestruali con una valutazione obbligatoria dell'efficacia dopo ogni mestruazione con un aggiustamento della dose con effetto insufficiente. Nel caso di una risposta positiva alla terapia con FANS - un esame programmato dopo sei mesi. Se non vi è alcun effetto, viene eseguita una transizione alla terapia ormonale con il monitoraggio dell'efficacia del trattamento ogni tre mesi per un anno.

I progestinici - analoghi sintetici dell'ormone femminile progesterone, che viene prodotto nelle ovaie durante la seconda fase del ciclo mestruale - sono usati per le forme lievi di dismenorrea primaria, specialmente nelle ragazze adolescenti o nelle giovani donne che pianificano una gravidanza. Prescrivere i gestageni nella seconda fase del ciclo mestruale da 16 a 25 giorni.

Ai pazienti in età riproduttiva che necessitano di contraccezione possono essere raccomandati contraccettivi orali combinati con dienogest o drospirenone. I contraccettivi orali combinati sono prescritti fino al momento della pianificazione della gravidanza e se il paziente non ha piani riproduttivi, per un periodo indefinitamente lungo, fino all'inizio della menopausa con una possibile transizione alla terapia ormonale menopausale. In alcuni casi, un dispositivo ormonale intrauterino può essere un'opzione di trattamento. Dopo che la terapia ormonale è stata annullata, l'effetto può essere piuttosto lungo o durare per qualche tempo con il successivo ritorno dei sintomi di dismenorrea.

Oltre alla terapia di base, vengono utilizzati agenti ausiliari: vitamina E, vitamina D, preparati di magnesio, agopuntura, fisioterapia e fitoterapia, massaggi, yoga, psicoterapia [17] [18].

Secondo rigorose indicazioni, è possibile utilizzare inibitori selettivi del reuptake della serotonina, farmaci nootropici e sedativi, tranquillanti e farmaci che migliorano la circolazione sanguigna periferica. Con l'iperprolattinemia, vengono prescritti farmaci dopaminergici.

La terapia per la dismenorrea secondaria dipende dalla malattia di base. Ad esempio, nella diagnosi di endometriosi, vengono utilizzati gestageni e agonisti dell'ormone che rilasciano gonadotropina. Nei processi infiammatori negli organi pelvici, viene mostrata la nomina di antibiotici tenendo conto della sensibilità della microflora. Le malformazioni genitali spesso richiedono un trattamento chirurgico.

Previsione. Prevenzione

Molto spesso, la prognosi per l'algodismenorrea è favorevole e dipende dalla sua variante e gravità.

La diagnosi tempestiva della causa della dismenorrea e le tattiche di trattamento adeguate consentono nella maggior parte dei casi di salvare completamente una donna dal dolore mestruale o di ridurla significativamente. Nell'80,5% dei pazienti con dismenorrea primaria che assumono FANS, la condizione si normalizza dopo 3-4 mesi. L'efficacia della terapia ormonale, secondo la letteratura, raggiunge il 90% [18].

Considerando che tutte le opzioni di trattamento conosciute per la dismenorrea sono patogenetiche (cioè mirate solo a determinati collegamenti nella catena di sviluppo della malattia), la ricorrenza della dismenorrea è possibile e richiede un trattamento complesso individuale e un follow-up a lungo termine da parte di un ginecologo.

Si raccomandano ai pazienti con fattori di rischio per dismenorrea (ereditarietà, sanguinamento mestruale iniziale precoce):

  • osservazione regolare da parte di un ginecologo durante l'infanzia e l'adolescenza;
  • regolari esami preventivi annuali dall'età di 14 anni;
  • rispetto del regime di lavoro e riposo;
  • eliminazione di eccessivo stress fisico e mentale;
  • smettere di fumare;
  • nutrizione razionale, compresa una quantità sufficiente di proteine, vitamine, acidi grassi polinsaturi;
  • correzione del peso corporeo.

La prevenzione della dismenorrea secondaria è di prevenire lo sviluppo, la rilevazione tempestiva e il trattamento della patologia strutturale degli organi del sistema riproduttivo. Le misure di prevenzione includono anche la pianificazione della gravidanza e l'uso di metodi contraccettivi efficaci, limitando il numero di partner sessuali e minimizzando il rischio di contrarre infezioni a trasmissione sessuale. In caso di gravidanza non pianificata, si raccomandano metodi delicati di aborto, come i farmaci. Il curettage deve essere eseguito solo secondo rigorose indicazioni mediche, poiché gli interventi intrauterini sono direttamente associati allo sviluppo di sinechia (aderenze) della cavità uterina, restringimento patologico del canale cervicale, infiammazione cronica. Rimozione raccomandata di polipi e miomi nelle fasi iniziali quando l'area della lesione è minima.

Il passaggio di esami medici pianificati, l'accesso anticipato alle cure mediche, la diagnosi tempestiva della malattia e il rispetto delle raccomandazioni mediche possono evitare complicazioni e migliorare la qualità della vita dei pazienti con dismenorrea.

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