Cos'è il fallimento della fase luteale?

Intimo

NLF è un fallimento della fase luteale del ciclo mestruale. Puoi incontrare un sinonimo: ipofunzione del corpo luteo. In sostanza, questo significa che il corpus luteum non funziona bene, emette poco progesterone. Di conseguenza, l'utero non è in grado di accettare l'embrione in via di sviluppo. Il risultato è deplorevole: infertilità o aborto spontaneo all'inizio della gravidanza.

L'atteggiamento verso questa sindrome è controverso: alcuni esperti ritengono che si verifichi molto spesso, mentre altri sono sicuri che più spesso non ci siano problemi isolati nella fase finale del ciclo, ma violazioni dell'intero ciclo - prima di tutto, non c'è ovulazione. Se l'ovulazione non si verifica, il progesterone non verrà quasi rilasciato.

Cause della sindrome NLF

Il ciclo mestruale con tutti i cambiamenti nel corpo è regolato dal percorso endocrino. Questo è un sistema interconnesso di ormoni del sistema nervoso centrale (ipotalamo e ghiandola pituitaria del cervello) e del sistema riproduttivo (ovaie). La concentrazione di alcuni ormoni influisce sul rilascio di altri.

Le violazioni possono "scendere" o "aumentare". Oppure le strutture cerebrali non funzionano a piena forza - e quindi anche le ovaie sono "pigre", non sufficientemente stimolate. O viceversa: le ovaie sono per qualche ragione inferiori, secernono pochi ormoni - e in risposta, il cervello secerne anche i suoi ormoni in quantità minori. Dopotutto, sono chiaramente interconnessi.

  1. Una varietà di fattori può servire come causa di disfunzione del sistema nervoso centrale: tumori, stress significativi in ​​forza, patologie di altri organi endocrini (specialmente la ghiandola tiroidea e le ghiandole surrenali), alcuni rischi professionali, attività fisiche eccessive, estenuanti (ad esempio sport), lesioni e persino cibo dipendenze. L'iperprolattinemia (anche nelle madri che allattano) inibisce anche la secrezione di gonadotropine.
  2. Le ovaie non funzionano bene in due casi principali. Questo è o un sottosviluppo degli organi genitali (a causa di condizioni genetiche o altre condizioni patologiche generali) o le conseguenze di processi infiammatori che colpiscono gli organi genitali interni (a volte altre malattie, come il policistico o l'oncopatologia). Il secondo motivo è il più comune. Molte donne soffrono di infiammazione delle appendici - a volte dall'infanzia o dall'adolescenza. Inoltre, l'epitelio uterino malsano potrebbe non rispondere correttamente agli ormoni..

Non solo le ovaie danneggiate dall'infiammazione funzionano lentamente. C'è anche un accumulo di sostanze speciali - prostaglandine e istamina - caratteristiche del focus dell'infiammazione. Esacerbano il problema. In particolare, è stato dimostrato che a causa loro, il corpo sembra non essere stato studiato per andare d'accordo con un embrione geneticamente alieno. La norma è la soppressione del meccanismo di rifiuto nel corpo della madre (il progesterone guida questo processo). Le prostaglandine possono alleviare questa inibizione. Di conseguenza, il corpo reagisce all'uovo fetale, come a qualsiasi "estraneo: lo rifiuta.

Diagnostica

Da quanto sopra, è chiaro quanto sia complesso e non sempre chiaro il problema è la sindrome NLF. Ma è necessario sforzarsi di trovare la radice del problema. Il moderno ginecologo ha un impressionante elenco di metodi per identificare e valutare la gravità della NLF.

Le principali lamentele: spesso - irregolarità mestruali (accorciamento), a volte dolori dolorosi nell'addome inferiore, malattie infiammatorie trasferite dei genitali, frequenti infezioni respiratorie acute, tentativi falliti di gravidanza o aborti ripetuti. Inoltre, il medico deve identificare altri fattori che influenzano lo sfondo ormonale: malattie concomitanti, farmaci e contraccettivi, stile di vita del paziente.

Spesso è sufficiente un'unica storia medica ed esame esterno per rifiutare la diagnosi di NLF. Ad esempio, se i cicli sono lunghi, più di 35 giorni, i periodi mensili a volte scompaiono per un mese o due, la giovane donna ha un chiaro deficit di peso o ha recentemente subito forti fluttuazioni di peso, lo stress è più probabile un disturbo anovulatorio come causa della sua infertilità.

È riconosciuto da un lato come metodo obsoleto, ma dall'altro aiuta a determinare se si è verificata l'ovulazione e quando. Se non c'è ovulazione, non è necessario parlare di NLF. Il metodo non è molto preciso, ma economico e semplice..

Con NLF, viene rilevato un accorciamento della fase luteale (se normalmente dura 14 giorni, quindi con patologia si riduce in media a 9-10 giorni), una piccola differenza di temperatura prima e dopo l'ovulazione.

Puoi vedere la patologia delle ovaie (cisti), valutare se il follicolo si sviluppa o il rivestimento dell'utero si ispessisce. Vengono inoltre valutate le condizioni dell'utero e delle tube di Falloppio, la presenza di aderenze. Si consiglia di fare lo studio più volte (durante uno o più cicli) e con lo stesso specialista.

Ecografia Doppler: consente di studiare il flusso sanguigno. Se si trova una rete vascolare debole e lenta nell'area del corpo luteo, questo indica un'ipofunzione.

Presa attenta della storia
Studiare la dinamica della temperatura basale
Misurazione di ormoni nel sangueCon NLF, viene determinato un basso livello di FSH, LH e progesterone (nei giorni corrispondenti del ciclo). Di per sé, questo metodo non fornisce una diagnosi accurata, perché i livelli ormonali e nella norma possono variare in modo significativo. Idealmente, il livello di prostaglandine è inoltre determinato. Se ce ne sono molti, questo è un argomento per la diagnosi di NLF.
Ultrasuoni pelvici
Valutazione della quantità e composizione del liquido peritoneale.
Isteroscopia diagnostica (con biopsia endometriale poco prima delle mestruazioni) e isterosalpingografia.

Trattamento

Poiché la sindrome NLF non è una malattia separata, ma solo una manifestazione di alcuni gravi disturbi nel corpo, non è facile da trattare.

Non è sufficiente prescrivere preparati a base di progesterone: questo è inefficace. Pertanto, il trattamento viene necessariamente applicato in modo completo, interessando il corpo nel suo insieme, cercando di aiutarlo a recuperare.

  1. Rilevazione e correzione delle deviazioni: trattamento dell'infiammazione cronica, correzione del peso, gestione dello stress (psicoterapico, se necessario, metodi farmacologici), immunomodulazione, ecc..
  2. Agopuntura stimolante.
  3. In connessione con il ruolo dei mediatori infiammatori (prostaglandine), sembra consigliabile prescrivere farmaci alla fine del ciclo che inibiscono la sintesi delle prostaglandine. Ad esempio, indometacina.
  4. Fisioterapia. Vengono proposti diversi metodi per influenzare il sistema riproduttivo: fonoforesi intravaginale di vitamina E ed elettroforesi su rame, campo elettromagnetico.
  5. Stimolazione dell'ovulazione e ripristino delle normali funzioni dell'epitelio uterino. Vengono utilizzati farmaci come la microfollina (estradiolo) e l'utrozestan (duphaston); complessi multivitaminici con acido folico e altre vitamine del gruppo B, vitamina C..

Trattamento Spa. Nelle condizioni del sanatorio vengono utilizzati massaggi, bagni, aromaterapia, acque minerali e altri modi per influenzare il corpo.

Carenza di fase luteale: criteri diagnostici e metodi di correzione

  • PAROLE CHIAVE: etiopatogenesi, luteinizzazione, progesterone, fibroblasti, macrofagi, Utrozhestan

Il corpus luteum, una struttura transitoria che periodicamente forma e subisce l'involuzione, è l'ultimo stadio di differenziazione del follicolo primordiale e uno dei principali componenti endocrini dell'ovaio. Il processo di formazione, funzionamento e regressione della VT è sotto stretto controllo del sistema ipotalamo-ipofisi-ovaio (GGNS), del sistema immunitario e di alcuni fattori di crescita. Qualsiasi violazione del meccanismo altamente coordinato e finemente equilibrato delle attività delle forze nucleari statali influisce negativamente sullo sviluppo del follicolo e sulla sua qualità nel suo insieme. Di conseguenza, la violazione potrebbe non essere così significativa da portare all'anovulazione, ma allo stesso tempo contribuire al completamento incompleto dello sviluppo del follicolo, che influisce negativamente sulla qualità e sulla durata del funzionamento della TV. In questo contesto, la NLF può essere considerata una forma di disfunzione ovarica. La fattibilità biologica di VT consiste nella secrezione di steroidi e peptidi necessari per prolungare la gravidanza (1).

Le caratteristiche qualitative della TV comprendono il numero e l'attività funzionale delle cellule luteali, che dipendono completamente dal normale sviluppo del follicolo preovulatorio. La composizione cellulare della VT è eterogenea, contiene cellule di luteina vera situate al suo centro e che producono progesterone e inibina A, che hanno un'origine granulosa, e anche cellule di paralyuteina situate alla periferia e che secernono principalmente androgeni che hanno origine tecale. Esistono 2 tipi di celle gialle: grandi e piccole. Le cellule di grandi dimensioni producono peptidi, sono più attive di quelle piccole nel processo di steroidogenesi e in esse viene sintetizzata la maggior parte del progesterone. Forse, nel processo di attività vitale di VT, le piccole cellule diventano grandi, perché quest'ultimo, quando "invecchia", perde la capacità di steroidogenesi. Una parte delle cellule VT in transito entra dal flusso sanguigno: cellule parenchimali (tecaluteina e granulezoleuteina), fibroblasti, cellule endoteliali e immunitarie, macrofagi, periciti, ecc. (2).

Da un punto di vista istologico, gli stadi IV si distinguono nella formazione e nello sviluppo di VT: I - proliferazione e vascolarizzazione (angiogenesi); II - luteinizzazione propria (trasformazione ghiandolare); III - fioritura; IV - sviluppo inverso o regressione.

La formazione di una rete unica di vasi sanguigni avviene entro 3-4 giorni dall'ovulazione e il picco di vascolarizzazione viene osservato tra l'ottavo e il nono giorno dal momento dell'ovulazione e si correla con il picco di secrezione di progesterone ed estradiolo (3). Il processo di angiogenesi contribuisce alla conversione della granulosi avascolare in tessuto luteale ampiamente vascolarizzato, che è estremamente importante perché La steroidogenesi nell'ovaio dipende dall'assunzione di colesterolo (colesterolo) e lipoproteine ​​a bassa densità (LDL), un substrato necessario per la sintesi del progesterone, nel flusso sanguigno (4). I risultati di numerosi studi basati sull'evidenza suggeriscono che l'aspettativa di vita della TV e della sua attività funzionale, incluso il legame dei recettori all'LDL, dipendono in gran parte dal livello tonico dell'LH. La stimolazione dei recettori LDL si verifica nelle cellule di granulosa già nelle prime fasi della luteinizzazione in risposta al rilascio ovulatorio di LH. La VT può sintetizzare il colesterolo de novo, sebbene i lipidi assorbiti dal plasma siano ancora la fonte principale. Il trasporto del colesterolo nella cellula viene effettuato utilizzando recettori lipoproteici unici, la cui formazione è stimolata dalle gonadotropine che regolano la formazione di steroidi sessuali in esso.

A volte, la crescita dei vasi nella cavità primaria di un follicolo ovulante può portare a sanguinamento nella cavità addominale, che richiede un intervento chirurgico urgente per la cosiddetta apoplessia ovarica. Il rischio di sanguinamento ovarico interno aumenta con la terapia anticoagulante e nei pazienti con sindromi emorragiche. L'unico trattamento efficace per queste condizioni ricorrenti è la soppressione dell'ovulazione usando i moderni contraccettivi orali combinati (COC).

Il processo di luteinizzazione è la trasformazione di un follicolo da un organo secernente estrogeni, regolato principalmente da FSH, in un organo la cui funzione è principalmente la secrezione di progesterone, estrogeni e, in misura minore, androgeni. Con l'inizio della produzione di questo ormone, possiamo parlare del periodo di massimo splendore della TV, la cui durata è limitata a 10-12 giorni nel caso in cui non si sia verificata la fecondazione. Da questo momento, VT è una ghiandola di secrezione interna temporaneamente esistente con un diametro di 1,2-2 cm, che è sotto il controllo di LH. VT produce progesterone (fino a 25 mg al giorno) sotto forma di emissioni individuali correlate alla secrezione pulsante di LH - il principale regolatore della funzione VT.

Il progesterone ha un effetto poliedrico, mentre la sua influenza locale e centrale è mirata a bloccare la crescita di nuovi follicoli, poiché nel periodo di massimo splendore del VT il corpo è programmato per la riproduzione, e quindi i nuovi follicoli che emergono dal pool primordiale non raggiungono il grado di maturità desiderato. Una diminuzione del livello di prostaglandine sotto l'influenza del progesterone fornisce un rigetto endometriale indolore durante le mestruazioni e spiega i sintomi della dismenorrea nei pazienti con NLF. Il progesterone è un precursore degli ormoni steroidei fetali durante la gravidanza (5).

Se non si è verificata la fecondazione dell'uovo, ad es. la gravidanza non si è verificata, la VT passa allo stadio di sviluppo inverso, che è accompagnato dalle mestruazioni. Le cellule luteali subiscono alterazioni distrofiche, si riducono le dimensioni e si osserva la picnosi dei nuclei. Il tessuto connettivo, che cresce tra le cellule luteali in decomposizione, le sostituisce e il VT si trasforma gradualmente in una formazione ialina - il corpo bianco (corpus albicans). Gli studi biologici molecolari degli ultimi anni hanno dimostrato l'importanza dell'apoptosi nel processo di regressione della TV. Dal punto di vista della regolazione ormonale, il periodo di regressione della TV è caratterizzato da una pronunciata riduzione dei livelli di progesterone, estradiolo e inibina A. Un calo del livello di inibizione A elimina il suo effetto bloccante sulla ghiandola pituitaria e sulla secrezione di FSH. Allo stesso tempo, una progressiva riduzione della concentrazione di estradiolo e progesterone contribuisce a un rapido aumento della frequenza di secrezione dell'ormone di rilascio di gonadotropina (GnRH) e l'ipofisi viene liberata dall'inibizione del feedback negativo. Una diminuzione dei livelli di inibina A ed estradiolo, nonché un aumento della frequenza degli impulsi della secrezione di GnRH, assicurano la prevalenza della secrezione di FSH su LH. In risposta ad un aumento dei livelli di FSH, il pool di follicoli antrali finalmente matura, da cui verrà ulteriormente selezionato il follicolo dominante. Prostaglandina F2α, ossitocina, citochine, prolattina e radicali liberi dell'ossigeno hanno un effetto luteolitico, quindi diventa chiaro il frequente sviluppo di NLF in pazienti con processi infiammatori acuti e cronici delle appendici uterine.

Negli ultimi anni sono state identificate diverse altre sostanze che si formano durante la vita della TV: peptidi (ossitocina e relaxina), inibizione e suoi familiari, eicosanoidi, citochine, fattori di crescita e radicali dell'ossigeno. I peptidi secreti da VT hanno una varietà di effetti: l'ossitocina contribuisce alla sua regressione e il relaxin, prodotto principalmente dal VT in gravidanza, ha un effetto tocolitico sul miometrio. Più VT viene prodotta nella TV rispetto all'antro e ai follicoli dominanti. Durante il ciclo mestruale, si osserva una variazione sincrona del livello di inibizione circolante A e progesterone. Inibisce il blocco della secrezione di FSH e stimola la produzione di androgeni da parte delle cellule VT.

Pertanto, la condizione principale per la formazione di una TV a pieno titolo è un'adeguata stimolazione dell'FSH, un supporto costante per l'LH, il numero richiesto di cellule granulose nel follicolo preovulatorio con un alto contenuto di recettori dell'LH. Tuttavia, diventa ovvio che considerare la VT solo come fonte di progesterone e secrezione di estrogeni, regolata esclusivamente dal meccanismo di feedback con LH, non è attualmente del tutto vero.

Di norma, NLF è il risultato finale dell'interazione di molti fattori e cause predisponenti..

Naturalmente, l'ovaio è coinvolto in una funzione luteale compromessa, ma la causa principale della NLF è una violazione dell'attività della GSS. Come hanno dimostrato i risultati di studi comparativi, a differenza delle donne con normale funzione ovarica in pazienti con una breve fase luteale, si osservano:

  • un rapporto più basso dei livelli di FSH / LH durante la fase follicolare e una diminuzione della concentrazione di FSH nella fase follicolare del ciclo predispone al successivo deterioramento della funzione VT;
  • diminuzione della concentrazione di LH sia immunoattiva che bioattiva durante il "picco" ovulatorio a metà del ciclo.

Dato il ruolo cruciale dell'LH nella luteinizzazione del follicolo e nella regolazione della secrezione di progesterone nella fase luteale del ciclo, è chiaro che questi disturbi portano alla NLF. In effetti, una diminuzione dell'ampiezza della secrezione pulsante del progesterone è una conseguenza di una riduzione dell'ampiezza delle emissioni pulsatorie di LH e della bioattività di questo ormone gonadotropina (6).

In studi clinici e sperimentali, è stato dimostrato che per il normale sviluppo del follicolo e la successiva normale funzione del VT, è necessario che la frequenza delle emissioni pulsatorie di GN-RG sia in un quadro relativamente ristretto. Tenendo conto del fatto che questa frequenza è sotto l'influenza modulante dei segnali di feedback dalla periferia, nonché dai centri regolatori superiori del cervello, che sono influenzati da vari stimoli esterni, si può concludere che una varietà di effetti esogeni ed endogeni può causare lo sviluppo di NLF.

Di grande importanza nella genesi della NLF è l'iperandrogenismo della genesi ovarica e surrenale. Tenendo conto della presenza di recettori della prolattina (PRL) nel VT, può avere un effetto diretto, inoltre, con un aumento del livello di questo ormone, la secrezione pulsante di GN-RG è compromessa / soppressa a causa di un aumento del contenuto di dopamina e peptidi oppioidi - modulatori inibitori di GN-RG nell'ipotalamo. Sebbene le donne con NLF raramente abbiano violato il contenuto di PRL, questa possibilità dovrebbe essere esclusa..

L'effetto delle endocrinopatie sulla compromissione della funzione VT

La disfunzione della ghiandola tiroidea ha un effetto negativo su molti meccanismi di mantenimento dell'omeostasi nel corpo, che, a loro volta, hanno un effetto modulante sull'attività del GSS e predispone allo sviluppo della NLF. Sia l'iper- che l'ipotiroidismo si trovano spesso nelle donne in età riproduttiva. In entrambi i disturbi, c'è un cambiamento nel livello di globulina legante gli steroidi sessuali (SHGS), la clearance metabolica degli estrogeni cambia, a seguito della quale aumenta il livello di estrogeni totali e liberi, che a sua volta sopprime il rilascio di ipertensione come risultato del meccanismo di feedback. L'ipotiroidismo primario può essere la causa dell'iperprolattinemia secondaria, come l'aumento della secrezione dell'ormone rilasciante la tireotropina stimola direttamente l'attività dei lattotrofi, nonché a causa di una riduzione della clearance metabolica della PRL in soggetti con tale disturbo. Come sapete, i pazienti con iperprolattinemia hanno spesso un ciclo mestruale, una breve fase luteale o altri suoi disturbi.

Funzione endometriale in pazienti con NLF

Gli effetti della NLF sull'endometrio includono diversi aspetti. Uno dei principali meccanismi di esposizione al progesterone è la soppressione selettiva dei recettori del progesterone (PR) stessi. Durante la fase luteale, la concentrazione di PR nelle cellule epiteliali diminuisce gradualmente, ma rimane alta nelle cellule decidue. Questo evento è fondamentale nello sviluppo dell'endometrio - c'è una transizione dalla prevalenza dell'attività epiteliale all'attivazione della funzione stromale / deciduale. Gli studi immunoistochimici, che hanno studiato l'espressione di PR nel tessuto endometriale, hanno dimostrato che una produzione insufficiente di progesterone può portare alla soppressione di PR nelle cellule epiteliali endometriali, con conseguente diminuzione o completa perdita della sua ricettività al momento dell'impianto dell'ovulo. Questi fattori sono di grande importanza, poiché esiste una "finestra di impianto" situata in un intervallo di tempo piuttosto stretto: tra 20 e 24 giorni del ciclo (da 6 a 10 giorni dal momento dell'ovulazione). È in questo intervallo che si nota l'espressione delle molecole più importanti (integrine) che promuovono l'attaccamento (adesione) dell'uovo fetale. Nei pazienti con infertilità, vengono rilevate differenze nelle caratteristiche temporali dell'espressione delle integrine epiteliali rispetto alle donne con normale funzione riproduttiva.

Negli ultimi anni, ci sono stati molti lavori sul ruolo immunologico del progesterone. Nel mezzo della fase luteale del ciclo e durante la gravidanza, i recettori del progesterone compaiono sui linfociti. I linfociti T-helper (CD4 +), sotto l'influenza del progesterone, iniziano a produrre il fattore di blocco indotto dal progesterone (PIBF), che inibisce la citotossicità dei killer naturali (EC), che sono attivamente coinvolti nei processi di decidualizzazione endometrio, impianto, crescita e sviluppo del trofoblasto. Il contenuto di PIBP aumenta con l'aumentare dell'età gestazionale. Questo fattore ha una natura poligenica e un meccanismo d'azione universale:

  • legandosi alla fosfolipasi A4, inibisce la produzione di acido arachidonico, che porta all'interruzione della sintesi delle prostaglandine;
  • orienta la risposta immunitaria del corpo della madre verso la formazione di EC meno attive, spostando l'equilibrio delle citochine verso la produzione di citochine non pro-infiammatorie, ma regolatorie, che proteggono efficacemente il feto dall'aggressione immunitaria dal corpo della madre.

Con una diminuzione dei livelli di progesterone nelle donne con NLF, associata sia a disturbi ormonali che a disturbi della ricettività endometriale, aumenta un clone cellulare aggressivo e una produzione pro-infiammatoria di citochine, che porta all'aborto. Pertanto, il progesterone svolge attività immunomodulante e immunosoppressiva, pertanto svolge un ruolo importante nella protezione dell'uovo fetale "estraneo" dagli effetti avversi di alcuni fattori immunologici materni (7).

Apparentemente, lo sviluppo ritardato dell'endometrio è uno dei motivi principali della diminuzione della fertilità nelle donne con NLF, nonché una violazione della relazione tra cambiamenti endocrini e immunologici che si verificano nelle prime fasi della gravidanza. Ciò è confermato dai dati di studi sperimentali, secondo i quali, quando si utilizzano preparati a base di progesterone, vi è un aumento dei livelli di PIBP e delle cosiddette citochine regolatorie - Th 2 citochine, nonché una diminuzione della produzione di citochine Th 1 proinfiammatorie. Da questo punto di vista, l'uso del progesterone per sostenere la fase luteale all'inizio della gravidanza sembra giustificato..

Non dobbiamo dimenticare il ruolo del progesterone come tocolitico (la teoria del "blocco del progesterone"), a causa degli effetti inibitori sull'ossitocina e sulle prostaglandine.

Nonostante il grande interesse dei ricercatori per questo problema e molti nuovi dati, una chiara relazione causale tra NLF e diminuzione della fertilità o perdita di gravidanza precoce ricorrente non è stata completamente divulgata..

NLF e gravidanza precoce

In studi sperimentali, è stato dimostrato che la luteotomia fino alla 7a settimana di gestazione (5a settimana dal momento della fecondazione) porta a una forte riduzione dei livelli di progesterone e aborto spontaneo, mentre la nomina del progesterone consente di mantenere la gravidanza. Nel caso della luteotomia dopo la nona settimana di gestazione, si nota una graduale diminuzione dei livelli di progesterone e la gravidanza continua a svilupparsi normalmente. Studi sui livelli ormonali in cicli di donazione di ovociti riusciti hanno fatto luce sui meccanismi endocrini della transizione luteale-placentare. La produzione di ormoni sessuali nel tessuto corionico inizia intorno alla quinta settimana di gestazione (terza settimana dal momento della fecondazione), tuttavia i livelli di estrogeni e progesterone aumentano leggermente fino alla settima settimana di gestazione. Questi dati indicano che la funzione VT dovrebbe essere mantenuta almeno fino alla 7a settimana di gestazione, dopo di che un aumento della produzione di steroidi sessuali nella placenta compensa una diminuzione della funzione VT.

Normalmente, la fase luteale dura 14 giorni, il suo accorciamento a 13 giorni o meno indica luteolisi prematura per qualche motivo. La durata della fase luteale può essere determinata misurando la temperatura basale (BT), un metodo basato sulle proprietà "termogeniche" del progesterone, nonché utilizzando speciali sistemi di test che confermano la presenza di un picco di LH nel mezzo del ciclo. Per molto tempo, la valutazione di BT nella dinamica della fase luteale è stata il test più diffuso per la diagnosi di NLF, tuttavia, si dovrebbe tenere conto del fatto che qualsiasi livello di questo ormone superiore a 9,5 nmol / L provoca il suo aumento. Di solito si osserva un aumento di BT 1-2 giorni dopo il picco di LH a metà del ciclo e se dura meno di 11 giorni (l'inizio delle mestruazioni meno di 12 giorni dopo un aumento di BT), ciò indica una breve fase luteale. Inoltre, un aumento irregolare ("a zigzag") di BT è anche un riflesso della funzione di VT compromessa (8).

Secondo varie fonti, un aumento abbreviato di BT è caratteristico del 30-80% delle donne con infertilità e NLF oggettivamente confermato. Tuttavia, nelle donne fertili si può osservare una breve fase luteale. Solo il 14% delle donne con progesterone basso ha una breve fase luteale e, al contrario, il livello di questo ormone è basso nel 74% dei cicli nei pazienti con tali disturbi. Ciò suggerisce che l'uso di questo test consente di diagnosticare una forte violazione della funzione di VT, ma non una leggera carenza, mentre una breve fase luteale può essere determinata in pazienti con infertilità e in donne fertili.

Alcuni autori attribuiscono il livello di progesterone nel siero del sangue durante la fase luteale al metodo più affidabile per valutare la funzione di VT, ma la determinazione giornaliera di questo ormone nella pratica clinica è difficile ed economicamente svantaggiosa. In alternativa, è stato proposto di determinare la somma dei valori di questo parametro per 3 giorni nel mezzo della fase luteale, sebbene, secondo altri autori, sia sufficiente una singola determinazione, mentre i valori di soglia includono livelli di progesterone da 9,5 a 86 nmol / L. Una notevole dispersione di questi indicatori è degna di nota. In effetti, una singola determinazione del livello di questo ormone non può essere considerata un metodo affidabile per valutare la funzione di VT in relazione alla natura pulsante della produzione di progesterone, che obbedisce al ritmo circadiano. Durante la fase luteale per diverse ore di un giorno, i valori di progesterone possono variare ampiamente. Si ritiene che la determinazione del progesterone al mattino, quando il suo livello è più elevato e le fluttuazioni sono meno significative, può ridurre al minimo l'effetto della secrezione pulsante sul valore di questo indicatore. Apparentemente, la durata dell'effetto del progesterone piuttosto che della sua concentrazione ha un effetto maggiore sulle condizioni dell'endometrio..

L'esame istologico dell'endometrio è stato a lungo considerato lo "standard di riferimento" per la diagnosi dello stato della funzione luteale, poiché riflette simultaneamente le capacità funzionali di VT e la qualità della risposta dell'organo bersaglio. Tradizionalmente, una biopsia endometriale viene eseguita nella fase luteale tardiva, quando, secondo il raschiamento endometriale, lo stato funzionale del VT si riflette meglio. Tuttavia, altri autori raccomandano una biopsia nella fase luteale media (durante la "finestra di impianto").

Negli ultimi anni, per molte ragioni, molti autori hanno contestato l'importanza della biopsia endometriale come metodo diagnostico più informativo per determinare la funzione di VT, perché:

  • i criteri per l'endometrio "normale" sono sviluppati sulla base di campioni ottenuti da donne con infertilità e non da donne fertili;
  • la correlazione tra la risposta istologica attesa e ricevuta nelle donne con un ciclo regolare non è abbastanza elevata se il rapporto viene conservato dal giorno in cui iniziano le mestruazioni (65%); questo indicatore aumenta se il referto viene condotto dal giorno dell'ovulazione / picco LH (85%) o "rottura" dell'ovaio secondo l'ecografia (96%);
  • il ruolo della soggettività nella valutazione dei campioni di biopsia da parte di singoli specialisti è notevole (discrepanza delle conclusioni nel 20% -40% dei casi);
  • la rilevazione dello sviluppo normale o ritardato dell'endometrio nel ciclo in cui si è verificata la gravidanza o nei cicli precedenti non è correlata agli esiti della gravidanza in donne fertili e pazienti con infertilità.

A questo proposito, negli ultimi anni, l'atteggiamento nei confronti di questo metodo di diagnosi della NLF è cambiato. Altri metodi includono: conduzione degli ultrasuoni in dinamica, che consente di giudicare lo sviluppo del follicolo e i cambiamenti nello spessore dell'endometrio; ecografia Doppler a flusso di colore per valutare il flusso sanguigno nell'ovaio e nella TV.

Pertanto, ad oggi, non esiste un modo semplice e affidabile per diagnosticare una funzione VT compromessa. In effetti, la fase luteale più breve rimane l'indicatore più obiettivo e meno variabile della presenza di NLF, la cui durata dovrebbe essere misurata dal momento del picco di LH nel mezzo del ciclo al periodo delle successive mestruazioni (9).

Date le molte potenziali ragioni per lo sviluppo di NLF, sono state proposte diverse strategie di trattamento. Ad eccezione delle endocrinopatie di cui sopra, quando viene prescritta una terapia specifica per correggerle, in altri casi il trattamento è empirico e comprende clomifene citrato, gonadotropine, hCG e terapia sostitutiva con progesterone.

Il progesterone è un fattore chiave nello sviluppo della ricettività endometriale. Sotto la sua influenza, si verifica la trasformazione secretoria dell'endometrio proliferativo e inizia la sintesi e la secrezione delle proteine, che svolgono un ruolo importante nella preparazione dell'endometrio per l'invasione dei trofoblasti, e l'utero si ferma riducendo la sintesi di prostaglandine e ossitocina.

Inoltre, questo ormone ha un significativo effetto immunomodulatore. Durante la fase luteale, un alto livello di progesterone contribuisce alla conversione dello stroma secretorio endometriale in un tessuto deciduo altamente specializzato che produce matrice extracellulare, citochine e fattori di crescita, che aiuta a mantenere un equilibrio tra l'attivazione e l'inibizione dell'invasione del trofoblasto nell'endometrio.

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Difetto della fase luterana e infertilità

Come sai, il ciclo mestruale di una donna consiste di due fasi:

  • proliferativo quando si verifica la crescita endometriale
  • luteale, quando l'endometrio subisce i cambiamenti necessari per il successo dell'impianto o il suo rifiuto sotto forma di mestruazioni.

La durata della fase luteale del ciclo mestruale ovulatorio è sempre la stessa ed è 14+1 giorno. Pertanto, la durata del ciclo mestruale ovulatorio di una donna è determinata dalla durata della fase proliferativa, poiché la durata della fase luteale è sempre costante. Va notato che questi indicatori sono applicabili solo ai cicli in cui si verifica l'ovulazione, cioè l'ovulazione. La fase luteale completa del ciclo è uno dei punti chiave dell'impianto, poiché è noto che, insieme a un embrione a tutti gli effetti, è una componente necessaria della gravidanza. I cambiamenti endometriali necessari per la formazione di una fase luteale completa sono chiamati trasformazione secretoria. Questo processo inizia sotto l'influenza del progesterone secreto dal corpus luteum, la cui funzione, a sua volta, è regolata dall'ormone luteinizzante (LH). Per la riuscita formazione di alterazioni secretorie nell'endometrio, è necessaria una fase proliferativa preparatoria quando, sotto l'influenza di estrogeni e ormone follicolo-stimolante (FSH), si verifica un aumento dello spessore della mucosa uterina ed è stimolata l'espressione degli ormoni steroidei (estrogeno e progesterone). Pertanto, con un'influenza insufficiente degli estrogeni nella fase proliferativa, la fase luteale non può essere completa, poiché solo gli estrogeni stimolano l'espressione dei recettori nell'endometrio sia verso se stessi che verso il progesterone. In letteratura ci sono indicazioni di un ruolo specifico degli estrogeni nella fase luteale del ciclo. L'essenza della trasformazione secretoria dell'endometrio è quella di cambiare la componente ghiandolare dell'endometrio, gonfiore dell'epitelio delle ghiandole, accumulare un apporto di nutrienti per preparare l'endometrio all'impianto.

Esistono molti marker suggeriti di prontezza endometriale per l'impianto (pinopodia, integrine αvβ3, glicodelina, recettore dell'acido ialuronico CD44, Trofinina, Cadherin, fattore di inibizione della leucemia (LIF), fattore di crescita epidermica legante l'eparina e molti altri).

L'impianto è possibile solo durante un periodo strettamente limitato nel tempo, la cosiddetta finestra di impianto, la cui formazione è individuale in ogni specifico ciclo mestruale ed è influenzata da fattori ormonali, molecole di adesione cellulare, fattori di proliferazione cellulare e altri. La desincronizzazione tra la fase di sviluppo dell'embrione, in cui è possibile l'impianto e la prontezza della finestra di impianto, può portare all'impossibilità della gravidanza in questo ciclo. Esistono prove in letteratura che quando si applica la stimolazione da superovulazione nel programma di fecondazione in vitro (IVF), la finestra dell'impianto si sposta prima.

Le violazioni della formazione di una fase luteale a pieno titolo - il suo difetto (DLF) - possono essere una causa indipendente di fallimenti dell'impianto o accompagnare altri fattori di infertilità endometriale (polipo endometriale, processi iperplastici, endometrite cronica e altri). Fino a un quarto di tutti i pazienti con infertilità presentano un vero difetto della fase luteale..

Un fattore molto importante per capire è che il DLF è un processo patologico nell'endometrio, rispettivamente, e puoi fare una diagnosi del genere solo studiando l'endometrio nella fase luteale del ciclo. Nel complesso, la DLF è una diagnosi esclusivamente istologica ed è illegale per il paziente fare una tale diagnosi, concentrandosi solo sul livello di progesterone nel siero del sangue. Sebbene sia chiaro che con anovulazione o progesterone sostanzialmente basso, la DLP sierica nell'endometrio deve essere compresa e regolata di conseguenza.

Il gold standard per la diagnosi di DLF è l'isteroscopia con biopsia endometriale durante il periodo della finestra di impianto (5-7 giorni postovulatorio - LMA) del ciclo mestruale ovulatorio. Tenendo conto dei dati clinici, il patomorfologo può valutare il grado di alterazioni della secrezione nell'endometrio e di conseguenza trarre una conclusione sull'insufficienza della fase luteale. Il prelievo di sangue per determinare i livelli di estradiolo e progesterone nel giorno della biopsia endometriale può essere estremamente utile per una valutazione globale della situazione. Se non è possibile eseguire l'isteroscopia, è possibile limitarsi a una biopsia endometriale di aspirazione.

La correzione del difetto di fase luteale identificato è un compito semplice e complesso. Per la correzione di qualsiasi DLF, di norma, è sufficiente utilizzare qualsiasi farmaco di tipo progestinico per 5-10 giorni, nel periodo post-ovulatorio. D'altro canto, dal punto di vista del meccanismo di formazione della DLP, è giustificato utilizzare estrogeni nella fase proliferativa del ciclo per stimolare l'espressione degli ormoni steroidei nell'endometrio. In alcune situazioni, è consentito utilizzare preparati di gonadotropina corionica hCG (come analogo strutturale di LH) per regolare la funzione del corpo luteo e l'uso di estrogeni è giustificato.

Caratteristiche ecografiche della fase luteale del ciclo mestruale

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introduzione

L'insufficienza della fase luteale (NLF) del ciclo mestruale è una patologia ovarica funzionale caratterizzata da ipofunzione del corpo luteo e si verifica nel 46,6% delle donne con infertilità e un ciclo mestruale regolare [1, 2]. Una sintesi insufficiente di progesterone porta a una trasformazione secretoria difettosa dell'endometrio, cambiamenti nella funzione delle tube di Falloppio, compromissione dell'impianto di un uovo fecondato, che si manifesta clinicamente sotto forma di infertilità o aborto spontaneo nel primo trimestre di gravidanza [3].

La diagnosi tradizionale di NLF comprende dati clinici, test diagnostici funzionali, determinazione dei livelli ormonali nel sangue, esame morfologico dell'endometrio [4]. Tuttavia, molti metodi di questa diagnosi sono a lungo termine, costosi e non sicuri per il paziente a causa dell'invasività. Alcuni studi, come la termometria basale, dipendono dalla puntualità e dalla responsabilità dei pazienti, il che li rende ampiamente soggettivi [1-3].

L'ecografia è un metodo diagnostico accessibile, innocuo e informativo che riflette in modo affidabile i cambiamenti morfologici che si verificano nell'endometrio e nelle ovaie con NLF [5-8].

Nella letteratura disponibile, non abbiamo trovato dati che caratterizzano gli indicatori quantitativi e qualitativi della struttura ecografica del corpus luteum pathognomonic per NLF [9, 10], che è servito come base per il nostro studio.

Materiali e metodi

Sono stati esaminati 80 pazienti con diagnosi clinica di NLF. Il gruppo di controllo era composto da 80 donne fertili sane con un ciclo mestruale regolare. L'ecografia è stata eseguita utilizzando sensori convessi transaddominali (3,5 MHz) e convessi transvaginali (5 MHz).

Durante l'esame ecografico dell'utero, è stato misurato lo spessore dell'endometrio, è stata valutata la sua struttura. Durante l'esame delle ovaie, sono stati determinati i volumi del corpo giallo e dell'ovaio, sono stati calcolati il ​​rapporto tra il volume del corpo giallo e il volume dell'ovaio, sono stati valutati la struttura e l'ecogenicità del corpo giallo, nonché lo spessore e l'ecogenicità della sua parete. Abbiamo seguito il processo di formazione del corpo luteo dal momento dell'ovulazione. La valutazione degli indicatori quantitativi è stata effettuata nel mezzo della fase secretoria il 20-24 ° giorno del ciclo mestruale.

NLF in ginecologia

L'infertilità si sviluppa allo stesso tempo in connessione con una trasformazione secretoria inferiore dell'endometrio, una diminuzione dell'attività peristaltica delle tube di Falloppio dovuta a carenza di progesterone.

Fattori eziologici:

♦ disfunzione del sistema ipotalamo-ipofisario sorto dopo stress fisico o mentale, traumi, neuroinfezione;

♦ iperandrogenismo della genesi ovarica, surrenale o mista;

♦ infiammazione dell'utero;

♦ ipo o ipertiroidismo.

264 Ginecologia pratica

Clinicamente, con NLF, lo spotting spotting premestruale viene talvolta notato 4-7 giorni prima delle mestruazioni successive. La disfunzione ipotalamo-ipofisaria si manifesta con una violazione dell'MC come oligomenorrea o amenorrea secondaria. I disturbi si verificano dopo il parto, aborto spontaneo, aborto, infezioni precedenti, intossicazioni, lesioni. L'insufficienza ipotalamo-ipofisaria si manifesta con una diminuzione del livello basale di secrezione di LH e FSH, estradiolo, contro il quale si verifica l'amenorrea ipodonadotropica, spesso primaria. Ipoplasia delle ghiandole mammarie, organi genitali esterni e interni, viene rilevata una piccola sella turca.

L'iperprolattinemia è del 40% nella struttura dell'infertilità endocrina. La sua diagnosi è confermata da un aumento della concentrazione di prolattina di oltre 500 ng / l in due analisi consecutive (con amenorrea - dopo 2 settimane, con MC normale - il 5-7 ° giorno del ciclo successivo). L'iperprolattinemia organica (micro e macroprolattinomi pituitari) si manifesta con amenorrea, galattorrea, anovulazione cronica sullo sfondo dell'ipoestrogenismo. I pazienti di solito hanno un ciclo mestruale regolare o oligomenorrea.

Sindrome da luteinizzazione del follicolo neovulatorio - luteinizzazione prematura del follicolo senza ovulazione, caratterizzata da cambiamenti ciclici nella secrezione di progesterone e ritardata trasformazione secretoria dell'endometrio.

Eziologia: stress, iperandrogenismo, iperprolattinemia, processi infiammatori nelle ovaie.

6.1.1.2. Diagnosi di infertilità endocrina

I. Determinazione della natura della funzione mestruale:

1. Ciclo mestruale regolare: le mestruazioni si verificano dopo 21-35 giorni. In questo caso, viene spesso registrata l'inferiorità della fase luteale..

2. Amenorrea primaria - l'assenza di almeno una mestruazione spontanea, che indica una pronunciata inibizione della funzione ovarica.

Amenorrea secondaria: assenza di mestruazioni spontanee per 6 o più mesi; si basa sull'anovulazione cronica.

Capitolo 6. Infertilità_______________________________________________ 265

Cicli bifasici identificati con amenorrea primaria indicano malformazioni dell'utero e della vagina; con atresia secondaria del canale cervicale o sinechia intrauterina, dopo ripetuti curettage, processi infiammatori.

3. Opsomenorrea - mestruazioni rare con un intervallo di
36 giorni a 6 mesi, con NLF e amenorrea
altrettanto spesso.

Proomenomenorrea: mestruazioni frequenti con un intervallo inferiore a 21 giorni.

4. Ipomenorrea - scarsa mestruazione dovuta a lividi
endometrio o riduzione della funzione ovarica
(stato transitorio di amenorrea).

Ipermenorrea - mestruazioni pesanti.

5. Oligomenorrea - mestruazioni brevi (meno di 2 giorni). Polimenorrea - mestruazioni protratte (7-12 giorni o più).

6. Metrorragia: individuazione promiscua di diversa intensità e durata, che indica l'assenza di cambiamenti ciclici nell'endometrio.

II. Valutazione della funzione ormonale delle ovaie e presenza di ovulazione mediante test diagnostici funzionali (capitolo 1):

1. Misura della temperatura basale. L'insufficienza della fase luteale del ciclo è caratterizzata da un accorciamento della seconda fase del ciclo e la differenza di temperatura in entrambe le fasi del ciclo è inferiore a 0,4-0,6 ° C.

2. Colpocitologia ormonale.

3. Valutazione del livello di progesterone nel sangue, determinazione dell'escrezione di pregnandiolo nelle urine. Lo studio inizia non prima di 4-5 giorni dopo l'aumento della temperatura rettale, poiché il picco del progesterone scende a 7-8 giorni dopo l'ovulazione. Con NLF, i livelli di progesterone sono ridotti. Normalmente, il livello di progesterone nel plasma sanguigno è di 9-80 nmol / le la pregnandiolo nelle urine è superiore a 3 mg / die.

4. Con una biopsia endometriale eseguita 2-3 giorni prima dell'inizio delle mestruazioni, viene rilevata un'insufficienza della trasformazione secretoria dell'endometrio.

5. Conteggio del numero cervicale: la quantità di muco, la sua viscosità, la cristallizzazione.

266 Ginecologia pratica

6. Ultrasuoni della crescita follicolare e dello spessore endometriale nella dinamica di MC.

III. Screening degli ormoni.

Il prelievo di sangue per la ricerca dovrebbe essere effettuato al mattino dalle 9 alle 11 ore, dopo una colazione leggera. A un ritmo regolare delle mestruazioni, vengono determinati i seguenti ormoni: FSH, LH, estradiolo, testosterone, cortisolo, deidroepiandrosterone solfato nel 5-7 ° giorno del ciclo, prolattina e progesterone nella fase di fioritura del corpo giallo (6-8 giorni dopo l'innalzamento della temperatura basale) ; il livello di 17-KS nelle urine giornaliere viene determinato due volte: nei giorni 5-7 e 21–22 giorni del ciclo.

Con oligomenorrea e amenorrea, nel sangue viene esaminata la concentrazione di prolattina, LH, FSH, TSH, estradiolo, testosterone, deidroepiandrosterone solfato, cortisolo, TK e T4; il contenuto di 17-KS nelle urine quotidiane. La determinazione della concentrazione di progesterone viene eseguita in presenza di una curva della temperatura basale bifase.

Se viene rilevato un aumento del livello di prolattina nei gas del sangue, lo studio viene ripetuto dopo una settimana con amenorrea e nel 5-7 ° giorno di MC con un ritmo regolare di mestruazioni e oligomenorrea.

GU. Test ormonali e funzionali:

Una descrizione dettagliata della metodologia per condurre test ormonali è contenuta nel Capitolo 1 "Metodi di esame dei pazienti ginecologici" (sezione 1.3.3):

Test del progesterone: determinare il livello di saturazione estrogenica del corpo con amenorrea, un'adeguata reazione dell'endometrio all'esposizione al progesterone e le caratteristiche del suo rifiuto con una diminuzione del livello di progesterone.

Test del clomifene - eseguito con mestruazioni irregolari o amenorrea dopo una reazione mestruale indotta. Il test indica la quantità di ormoni steroidei sintetizzati nel follicolo e la conservazione della capacità di riserva della ghiandola pituitaria.

Test con cerucal - diagnosi differenziale tra iperprolattinemia funzionale e organica.

Test con tiroliberina: diagnosi della funzione tiroidea.

Test del desametasone - indicato per i pazienti con irsutismo per chiarire la genesi dell'iperandrogenismo (surrene o ovarico).

GlAva 6. Infertilità_______________________________________________ 267

La diagnosi di anovulazione può essere effettuata sulla base dei seguenti test di diagnostica funzionale:

♦ temperatura basale monofasica;

♦ numero cervicale inferiore a 10 punti;

♦ mancanza di trasformazione secretoria dell'endometrio;

♦ riduzione dei livelli plasmatici di progesterone inferiore a 15 nmol / l;

La diagnosi di NLF si basa su test di diagnostica funzionale:

♦ riduzione della seconda fase del MC a 10 giorni o meno;

♦ riduzione delle fluttuazioni della temperatura basale tra 1 e 2 fasi del ciclo di meno di 0,4-0,6 ° C;

♦ una diminuzione del livello di progesterone nel plasma sanguigno, durante il periodo di massimo splendore del corpo luteo, inferiore a 15 nmol / l;

♦ fase inferiore della secrezione nell'endometrio secondo lo studio istologico condotto nei giorni 4-6 dell'innalzamento della temperatura basale.

La sindrome di luteinizzazione del follicolo neovulato (LNF) viene diagnosticata mediante ultrasuoni e laparoscopia nella seconda fase dell'MC. I primi segni ecografici di un follicolo in crescita vengono rilevati il ​​giorno 9-11 del MC. Prima dell'ovulazione, la dimensione del follicolo ha un diametro di 20 mm e nel ciclo stimolato fino a 30 mm. L'aumento del diametro del follicolo è di 2-3 mm al giorno. Un segno ecografico dell'ovulazione è l'assenza di un'immagine del follicolo nel mezzo del ciclo; con LNF si verifica una lenta e graduale ruga del follicolo. L'immagine laparoscopica di LNF è caratterizzata dalla presenza di un corpo emorragico senza stigma dell'ovulazione.

6.1.1.3. Trattamento di infertilità endocrina

Trattamento di sterilità con un ritmo regolare di mestruazioni e oligomenorrea, sviluppo sufficiente degli organi genitali femminili sullo sfondo dei normali livelli di prolattina, androgeni ed esclusione dell'endometriosi

I. COC monofase dal 5 al 25 ° giorno del ciclo, con un intervallo di 7 giorni: Jeanine, rigevidone, logest, norinil, yarina. Condurre 3 cicli di 3 cicli con interruzioni tra cicli di 3 mesi (15 mesi). Durante l'assunzione del farmaco, la temperatura basale

268 Ginecologia pratica

monofasico, aumentato a 37,5 ° C. In assenza dell'effetto del trattamento di cui sopra, viene eseguita la stimolazione dell'ovulazione diretta.

11. Stimolazione dell'ovulazione:

1. Stimolazione dell'ovulazione con clomifene, corionica th-
nadotropina, progesterone.

• dal 5 ° giorno del ciclo, vengono prescritti 50 mg di clomifene (1 etichetta..
di notte) per 5 giorni. Per migliorare l'effetto su
gonadotropina corionica media: 10.000 ME
prosazi il giorno 14 o 3000 coriogonina ME il 12,
14,16 giorni o 5.000 UI marciti in 13 e 15 giorni.
In assenza di effetto, la dose di clomifene può essere
aumentato 2 volte (nel ciclo P-th) e 3 volte (nel Sh-m
ciclo) sotto il controllo della dimensione ovarica (ultrasuoni).

Se l'ovulazione si verifica sullo sfondo dell'ipoprogesteronemia, i gestageni possono essere utilizzati nella 2a fase del ciclo per 10 giorni:

• gravidanza 20 mg (2 compresse) sublingualmente 2 volte / die;

• noretisterone (norkolut), 2 compresse. (5 mg) al giorno;

• orgametril (linestrenol), 1 etichetta. (5 mg) al giorno;

• progesterone 1 ml di una soluzione al 2,5% in olio a giorni alterni 5 volte;

• 17-OPK 1 ml di una soluzione al 12,5% v / m una volta;

• 200–300 mg al giorno è utrozestan in 2 dosi (1 capsula al mattino, non prima di un'ora dopo aver mangiato e 1-2 capsule alla sera) per via vaginale o per via orale;

• dufaston 10-20 mg 1 volta / giorno. quotidiano.
Si raccomanda di trattare 6 cicli di seguito.
Controllo dell'iperstimolazione ovarica!

2. Stimolazione dell'ovulazione mediante FSH (Gonal-F, meno-
gonadotropina pausale, metrodina, urofollitropina)
e gonadotropina corionica (coriogonina, prof
zi, marcio):

• gonadotropina menopausale (gonale-F, metrodina,
menogon, urofollitropin) nominano 75 ME per
una reazione mestruale finita
nii 7-12 giorni prima della maturazione del follicolo sotto controllo
lem ultrasuoni. In assenza di reazione, la dose di FSH può
essere aumentato a 150-225 ME. Quindi coriogonina di

Capitolo 6. Infertilità_______________________________________________ 269

3000 ME il 12 °, 14 °, 16 ° giorno di trattamento o marcito 5000 ME il 13 ° e 15 ° giorno. Il trattamento viene effettuato per 3 mesi.

3. Stimolazione dell'ovulazione con FSH e LH (pergonale,
Humegon, pergorin) e gonadotropina corionica
(coriogonina, prophase, marcio):

• Pergonal, Humegon (75 ME FSH e LH ciascuno) i / m dai primi giorni della comparsa di una reazione mestruale per 7-12 giorni;

• pergorin (75 ME FSH e 35 ME LH) secondo lo stesso schema;

• quindi (il 14 ° giorno di trattamento) una prophase di 10.000 UI o marcita a 5.000 UI (nei giorni 13 e 15) o coriogonina a 3.000 UI nei giorni 12, 14 e 16.

4. L'induzione della superovulazione viene eseguita secondo quanto segue
schemi:

Schema di stimolazione "lungo": una combinazione di agonisti dell'ormone che rilascia gonadotropina (a-GnRH) con gonadotropina umana in menopausa (HMG). L'A-GnRH (triptorelina, nafa-relina, decapeptil-deposito) viene somministrato dal 20 al 21 ° giorno del precedente ciclo mestruale e il ChMG (gonalal-F, metrodina, urofollit-ropina) viene somministrato dal 2 ° giorno di stimolazione.

Gli agonisti del GnRH inibiscono la produzione del proprio FSH e LH e quindi impediscono lo sviluppo dell'ovulazione spontanea durante l'induzione della superovulazione. Inoltre, a-GnRH ti consente di ottenere un numero maggiore di uova, è meglio preparare l'endometrio.

Schema "corto": a-GnRH viene somministrato dal 2 ° giorno del ciclo mestruale in parallelo con ChMG.

Il monitoraggio dello sviluppo dei follicoli viene effettuato mediante ultrasuoni. Quando il follicolo matura (diametro 22–25 mm), l'ovulazione e la formazione del corpo luteo sono stimolate dalla gonadotropina corionica (CG): 10.000 UI di prophase il 14 ° giorno o 3.000 UI di coriogonina il 12 °, 14 °, 16 ° giorno.

III. Prevenzione degli effetti negativi della terapia ormonale:

1. Una dieta ricca di vitamine e proteine.

2. Preparazioni per migliorare la digestione e la funzionalità epatica: festale, mezin, creon, 1 compressa 3 volte al giorno. prima dei pasti, olio di olivello spinoso - 1 cucchiaino. 2-3 volte al giorno.-

270_________________________________________ Pratico Gynecologia

onin - 50 mg 3 volte / die., legalon - 1 compressa (35 mg) 3-4 volte / die. tv immunomodulatori:

♦ levamisolo - 150 mg 1 volta / giorno., 3 giorni;

♦ metiluracile - 500 mg 4 volte al giorno. durante o dopo i pasti, 7 giorni.

♦ unitiol - 5 ml di una soluzione al 5% in olio;

♦ acido ascorbico - 200 mg al giorno;

♦ tocoferolo acetato - 1 capsula (100 mg) 2 volte al giorno.

♦ lidase - 64 unità IM, giornaliero, 10-15 giorni;

♦ Wobenzym - 5 compresse ciascuno 3 volte / giorno., 16-30 giorni.

♦ sert - 10 mg 3 volte / die., 15 giorni.

Trattamento di sterilità con un ritmo regolare di mestruazioni, oligomenorrea e insufficiente sviluppo degli organi genitali interni

I. Terapia ormonale ciclica con estrogeni e gestageni per lo sviluppo di organi genitali interni. Da 1 a 15 giorni di trattamento, assumere estrogeni:

♦ microfollina (etinilestradiolo) 8 giorni, 1 etichetta. (50 mcg), per 9-14 giorni del ciclo mestruale - 2 compresse. (20 compresse per corso);

♦ proginova 2 (estradiolo valerato) 7 giorni, 1 etichetta. (2 mg), da 8 a 15 giorni, 2 compresse. ogni giorno (21 compresse per corso);

Dal 16 al 25 ° giorno di trattamento, prendi i gestageni:

♦ gravidanza (10 mg), 2 compresse. sublingualmente 2 volte al giorno;

♦ Norkolut (5 mg), 2 compresse. al giorno;

♦ Utrozhestan 200-300 mg 1-2 volte al giorno.
Il trattamento dura 6-8 mesi.

11. Terapia vitaminica ritmica per 6-8 mesi:

Nei primi 14 giorni:

♦ bromuro di tiamina (soluzione al 6%) e piridossina cloridrato
(Soluzione al 5%) - 1 ml / m al giorno alternativamente;

♦ acido folico - 5 mg al giorno. I prossimi 14 giorni:

♦ “Aevit” - 1 capsula 3 volte al giorno.

Capitolo_6. Infertilità_____________________________________________ 271

Durante l'intero ciclo di trattamento:

♦ rutina - 50 mg 2-3 volte al giorno.;

♦ acido ascorbico - 100 mg al giorno.

III. Fisioterapia - elettroforesi degli organi pelvici
con sali di rame dal 1 ° al 14 ° giorno di trattamento, giornaliero e sali
zinco dal 15 al 25 ° giorno di trattamento, tutti i giorni.

IV. Massaggio ginecologico - quotidiano, 35-40 volte.

V. Stimolazione dell'ovulazione:

a) clomifene e gonadotropina corionica:

• clomifene (dal 5 ° giorno del ciclo) - 50 mg ciascuno (1 compressa per
notte) per 5 giorni.

Per migliorare l'effetto, viene prescritta la gonadotropina corionica:

• prophase - 10.000 ME il 14 ° giorno;

• coriogonina - 3000 ME nei giorni 12, 14, 16;

• marcio - 5000 ME v / m il 13 ° e il 15 ° giorno.

In assenza di effetto, la dose di clomifene può essere aumentata 2 volte (nell'II ciclo) e 3-4 volte (III ciclo) sotto il controllo della dimensione delle ovaie sull'ecografia.

b) FSH, LH e gonadotropina corionica:

• pergogrina (75 ME FSH e 35 ME LH) i / m 1 ml dall'inizio della reazione mestruale per 7-12 giorni;

• Pergon, Humegon (75 ME FSH e LH) secondo lo stesso schema.

Quando il follicolo matura (diametro 22-25 ml), l'ovulazione e la formazione del corpo luteo sono stimolate dalla gonadotropina corionica:

• prophase - 10000 ME il 14 ° giorno del ciclo;

• coriogonina a 3000 ME per 12.14.16 giorni;

• marcio - 5000 ME il 13 e 15 giorno.

Trattamento dell'infertilità dovuta all'amenorrea (normale e ipergonadotropica)

1. Per provocare una reazione mestruale con la nomina di farmaci estrogeno-progestinici combinati durante

272 Ginecologia pratica

21 giorni con pause di 7 giorni (diversi corsi di 3 mesi ciascuno): Jeanine, rigevidon, logest, yarina, norinil, ecc..

In caso di sviluppo insufficiente degli organi genitali interni: terapia ormonale ciclica con estrogeni e gestageni per lo sviluppo degli organi genitali interni per 6-8 mesi (vedi: p. 270).

2. Stimolazione dell'ovulazione con clomifene, go-nadotropina corionica:

♦ clomifene (dal 5 ° giorno del ciclo) - 50 mg di notte, 5 giorni.
Gonadotropina corionica quindi prescritta:

♦ prophase - 10.000 UI il 14 ° giorno del ciclo o coriogo-nin 3.000 ME il 12 °, 14 °, 16 ° giorno;

♦ marcio - 5000 ME il 13 e 15 giorno.

In assenza di effetto, la dose di clomifene può essere aumentata 2 volte (nell'II ciclo) e 3 volte (nell'III ciclo) sotto il controllo della dimensione ovarica su un'ecografia.

Se l'ovulazione si verifica sullo sfondo dell'ipoprogesteronemia, i progestinici vengono introdotti nella seconda fase del ciclo. Assegna entro 10 giorni uno dei gestageni:

♦ gravidanza - 20 mg ciascuno (2 compresse) sublingualmente 2 volte / die;

♦ noretisterone (norkolut), 2 compresse. (5 mg) al giorno;

♦ orgametril (linesterolo) in 2 compresse. (5 mg) al giorno;

♦ progesterone in 1 ml di una soluzione al 2,5% in olio a giorni alterni 5 volte;

♦ 17-OPK - 1 ml di soluzione al 12,5% v / m una volta;

♦ utrozhestan 200-300 mg al giorno in 2 dosi divise (1 capsula al mattino e 1-2 capsule alla sera) vaginale o per via orale;

♦ Duphaston - 10-20 mg 1 volta / giorno., Ogni giorno.
Il trattamento viene effettuato 6 cicli di fila.

3. Stimolazione dell'ovulazione mediante FSH (gonadotropina menopausale, gonale-F, metrodina, urofollitropina) ed epatite cronica C (coriogonina, prophase, marcio):

♦ gonadotropina menopausale (gonale-F, metrodina, uro
follitropina, menogon) dai primi giorni del ciclo mestruale-
le buone reazioni nominano 75 ME per 7—
12 giorni prima della maturazione follicolare sotto controllo ecografico;
in assenza di reazione, la dose può essere aumentata a
150-225 ME (pericolo di iperstimolazione ovarica!).
stimolazione della maturazione del follicolo (22-25 mm di diametro)
Carica ovulazione e formazione di corpo luteo di HCG:

Capitolo 6. Infertilità___________________________________________ 273

♦ prophase - 10000 ME il 14 ° giorno del ciclo;

♦ coriogonina a 3000 UI in un giorno 12.14.16;

♦ marcio - 5000 ME il 13 e 15 giorno. 4, stimolazione dell'ovulazione con FSH e LH (pergonale,

pergogrin, humegon) e CG (coriogonina, prophase, marcio):

♦ pergogrina (75 ME FSH e 35 ME LH) i / m 1 ml dall'inizio della reazione mestruale per 7-12 giorni;

♦ Pergonal, Humegon (75 ME FSH e LH ciascuno) - 1 ml i / m dall'inizio della reazione mestruale, 7-12 giorni.

Quando il follicolo matura (con un diametro di 22-25 mm), stimolano l'ovulazione e la formazione del corpo luteo CG:

♦ prophase - 10.000 ME il 14 ° giorno del ciclo;

♦ coriogonina - 3000 ME ciascuno il giorno 12, 14, 16;

♦ marcio - 10 mila ME una volta.

Trattamento dell'infertilità endocrina con iperandrogenismo di origine ovarica e surrenale

1. Desametasone - 250-125 mcg (1/2/1/4 compresse) al giorno fino a 6 mesi. Il trattamento inizia con un test dek-sametasone positivo. Effettuare ripetutamente monitoraggio costante, misurazione della temperatura basale, colpositologia, livello mensile di 17-KS (il livello dovrebbe essere mantenuto al limite inferiore della norma). Durante il trattamento, la saturazione di estrogeni dovrebbe aumentare, l'ovulazione dovrebbe riprendere, il ciclo di fase II si riprenderà.

2. In assenza di gravidanza, l'ovulazione con clomifene, gonadotropina corionica (CG) viene stimolata per 6 mesi, sia con FSH e CG, sia con FSH, LH e CG (secondo gli schemi sopra descritti: "Trattamento dell'infertilità dovuta all'amenorrea").

Trattamento di infertilità dell'ovaio policistico

I stadio del trattamento (dura 6-8 mesi): viene stimolata l'ovulazione (secondo gli schemi sopra descritti: "Trattamento dell'infertilità dovuta all'amenorrea"):

274 Ginecologia pratica

1. Uso di clomifene ed epatite cronica C con supporto dell'II fase di MC da preparati a base di progestinici.

2. Uso di FSH (gonale-F, gonadotropina menopausale, metrodina, urofollitropina) e CG (coriogonina, prophase, marcio).

3. Utilizzo di FSH e LH (pergonal, pergogrin, humegon) e CG.

Con un livello aumentato di androgeni, le zone di dexamet sono prescritte in combinazione con clomifene, FSH, LH, CG.

/ 7 fase del trattamento - il trattamento chirurgico (resezione ovarica a forma di cuneo con successiva stimolazione) viene effettuato in assenza dell'effetto clinico della terapia conservativa.

Trattamento di sterilità per iperprolattinemia

Viene effettuato utilizzando inibitori della secrezione di prolattina (PRL), che normalizzano il livello di prolattina nel sangue, ripristinano il ciclo mestruale e la fertilità, la secrezione pulsante delle gonadotropine e rilasciano LH a metà del ciclo, eliminano i cicli anovulatori e aumentano la concentrazione di estrogeni nel corpo, riducono la gravità degli ipoestrogeni sintomi.

Parlodel (bromocriptina) è usato in pazienti con amenorrea, oligomenorrea e con un ciclo mestruale regolare. Prima del trattamento, è necessario escludere l'adenoma ipofisario! Il trattamento inizia il 1 ° giorno del ciclo mestruale (o da qualsiasi giorno con amenorrea) con 1 / 4-1 / 2 compresse. al giorno (1 tab. - 2,5 mg), aumentando la dose di 1/2 tab. ogni 2-3 giorni, fino a 2,5-5 mg al giorno. Prendi le pillole con il cibo allo stesso tempo. Parlodel non viene assunto durante la reazione simile al travaglio maschile che si verifica durante il trattamento. L'efficacia del trattamento viene monitorata: test diagnostici funzionali (misurazione della temperatura basale, colpocitologia, ultrasuoni), esame medico (per 5-8, 23-25 ​​giorni di trattamento). In assenza di effetti dopo il 1 ° ciclo (assenza di ovulazione, fase II inferiore), la dose viene aumentata di 2,5 mg al giorno per ciclo, ma non più di 10-12,5 mg. Il corso del trattamento è di 6-8 mesi.

Capitolo 6. Infertilità___________________________________ 275

L'abergin ha un'attività inibitoria più lunga della bromocriptina PRL. Assumere 4-16 mg / die ai pasti.

La chinagomide è un farmaco ad azione prolungata altamente efficace. Prendi 25 mcg nei primi 3 giorni, 50 mcg nei prossimi 3 giorni, quindi 75 mcg in futuro. In assenza di normalizzazione del livello di PRL, la dose del farmaco deve essere aumentata mensilmente di 75 mcg.

La cabergolina è un inibitore altamente selettivo e potente della secrezione di PRL a rilascio prolungato. Iniziare con una dose minima di 0,25 mg una volta alla settimana, in assenza di effetti, aumentare a 0,5 mg a settimana, quindi, se necessario, condurre un aumento mensile della dose da 0,5 mg a 2 mg a settimana.

Il mastodinone è un medicinale omeopatico che provoca una riduzione della produzione di PRL. Con l'uso regolare del farmaco, la produzione ritmica e la normalizzazione del rapporto degli ormoni gonadotropici, si verifica la seconda fase del ciclo mestruale, lo squilibrio tra estradiolo e progesterone viene eliminato. Applicare all'interno 30 gocce 2 volte al giorno. (mattina e sera) a lungo, senza interruzioni durante le mestruazioni. Il miglioramento di solito si verifica dopo 6 mesi.

Fisioterapia per infertilità endocrina

1. Emoterapia quantistica - autotrasfusione di sangue irradiato con raggi ultravioletti (AUFOK). In un flacone sterile da 500 ml contenente 50 ml di soluzione di cloruro di sodio allo 0,9% e 5000 UI di eparina, il sangue viene prelevato dalla vena del paziente ad una velocità di 2,5 ml / kg usando una pompa peristaltica. Quindi il sangue viene sottoposto a irradiazione KUV in una cuvetta al quarzo e iniettato in una vena per 15-20 minuti. La procedura viene ripetuta 2-10 volte in 2-3 giorni.

2. Ozonoterapia. Preparare una soluzione salina ozonizzata. Una miscela di gas acido ozono con una concentrazione di ozono di 400 μg / L viene fatta passare attraverso una fiala (200 ml) con una soluzione sterile di cloruro di sodio allo 0,9% per 15 minuti. Gocciolamento endovenoso ad una velocità di 10 ml / min., La durata della procedura è di 20 minuti. Condotto dal 3 ° all'11 ° giorno del MC a giorni alterni.

276 Ginecologia pratica

3. Sauna. Procedure termiche deboli (t = + 60 ° С, rel
umidità relativa 10-20%, concentrazione 02 21-26%) o
carichi termici moderati (t = +70 ° C, umidità relativa
nost 10-18%, concentrazione O2 trenta%).

Effetto generale della sauna: rilassamento; rafforzamento delle funzioni escretorie del corpo, meccanismi antistress, immunità, adattamento psicoemotivo; formazione sulla termoregolazione.

4. Riflessoterapia. Insieme all'uso dell'agopuntura-
Sotherapii utilizza elettrico, termico e laser
impatto sui punti di agopuntura. Riflessologia liquidata
Infiammazione dell'utero, acti
attività peristaltica delle tube di Falloppio.

Per il trattamento dell'ipofunzione ovarica, viene utilizzato un laser elio-neon (20–25 mW / cm 2, esposizione totale di 5–8 minuti, 10–12 sedute per ciclo) in punti biologicamente attivi. Il trattamento inizia il 5 ° giorno di MC. Nelle donne con mestruazioni rare (una volta ogni 3-4 mesi) e amenorrea, l'irradiazione laser inizia dal 5 ° giorno dopo il curettage dell'utero. Viene anche utilizzata la terapia laser con elio-neon per via endovenosa (2 mW, esposizione 30 min, 5 sessioni).

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